Правила Больничной кассы заставляют пациентов бесконечно платить и переплачивать, а у семейных врачей связаны руки. Есть ли выход?
Сама по себе система обязательного и солидарного медицинского страхования – отличная штука. Застрахованный пациент – ребенок до 18 лет, официальный работник, пенсионер и инвалид – имеет право на постоянную и практически неограниченную медицинскую помощь. В случае тяжелого недуга не нужно думать, где достать деньги на процедуры или операцию, если таковые в стране вообще делают: счет за лечение оплачивается из резервов Больничной кассы, в которую ежемесячно стекаются деньги от государства и работодателей.
Семейный врач не может
Однако это только лицевая сторона медали, которая радует глаз до тех пор, пока не увидишь реверс. К специалистам не попасть, до процедур не добраться, поскольку направить на них могут недосягаемые врачи, а самый близкий из них к человеку – врач семейный – ограничен в своих действиях все той же Больничной кассой. В итоге получается, что пациент оказывается перед выбором: терпеть или платить.
Пару лет назад пенсионерка Наталья почувствовала себя нехорошо: усталость наваливалась внезапно, не удавалось сделать и половины привычных домашних дел, замучило покалывание в левом подреберье. Анализ крови, который сделал семейный врач, показал уровень сахара в крови 12 ммоль/литр: норма превышена в два раза. Через неделю новый анализ крови показал то же самое. Так в больничной карте Натальи появилась запись о сахарном диабете второй степени.
В качестве лечения врач назначил ей препарат, который нужно принимать три раза в день. Через несколько недель очередной анализ показал, что уровень сахара упал до семи, а это почти норма. Самочувствие Натальи улучшилось, былая активность к ней вернулась. Но диабет – заболевание хроническое, лекарство надо принимать постоянно.
«Рецепт постоянно продлевается. И вот однажды в аптеке у меня спросили, почему врач обозначил мне скидку только в 50 процентов: ведь я хроник и лекарство должна принимать всю жизнь, – рассказывает Наталья. – С этим вопросом я обратилась к семейному врачу, а она ответила, что дело в требованиях Больничной кассы. Если бы диагноз поставил врач-специалист и сам выписал мне первый рецепт, то скидка составила бы 90 процентов. А поскольку диабет диагностировал терапевт, то скидка меньше почти в два раза».
С аналогичной ситуацией столкнулась и я. Весной этого года у меня внезапно разболелась поясница, на следующий день боль начала бить уже в ногу, нога стала неметь. Домашние средства не помогали: и ходить, и стоять, и сидеть было трудно. Лежать могла только в определенной позе. Пришлось нести себя к семейному врачу, который тут же выписал мне направление к неврологу с пометкой cito (неотложное). В регистратуре меня осчастливили сообщением, что с обычным направлением номерков к неврологам нет вообще во всей больничной сети, а с cito – пожалуйста, приходите: через два с половиной месяца.
Я была озадачена: как прожить два с половиной месяца лежа на боку? Делать было нечего, пришлось скрести по сусекам и идти к платному неврологу. С ним мне очень повезло, и лечение началось незамедлительно, но… Поскольку рентгеновские снимки ничего не показали, нужны были данные компьютерной (КТ), а еще лучше магнитно-резонансной томографии (MRT). А еще спину было необходимо закрепить корсетом.
Семейный врач огорошил: объяснил, что отправить меня на КТ и MRT может только специалист, а корсет мне придется покупать за полную стоимость – 107 евро. Дело в том, что в соответствии с требованиями Больничной кассы терапевт имеет право выписать рецепт с 90-процентной скидкой лишь в том случае, если корсет потребовался в течение шести месяцев после травмы или операции, а у меня – ни того, ни другого. «Мне очень жаль, – сказал семейный врач. – Но если я это правило нарушу, за этот корсет мне придется доплачивать из собственных средств».
Думы тяжкие
«Да, такая проблема существует. У нас имеются серьезные ограничения и по скидкам, которые мы можем назначить нашим пациентам при выписке того или иного препарата, и по назначениям крайне необходимых обследований», – говорит семейный врач Андрей Борисов.
И таких ограничений очень много. О том, может ли он выписать пациенту лекарство и какую скидку имеет право установить, врач узнает в момент выписывания рецепта. Сегодня этот процесс дигитализирован, врач входит под своими паролями в систему, и уже она определяет, в каких рамках можно действовать.
«Есть лекарства, которые вообще может назначить только врач-специалист. Подразумевается, что он не только более подкован в данной области, но и имеет возможность провести более точное обследование, которое покажет, будет ли данный препарат эффективным. Чаще всего это относится к наиболее дорогим и сильнодействующим лекарствам, – объясняет Борисов. – Многие препараты может выписать и семейный врач, но тут срабатывает принцип: чем дороже препарат, тем больше условий и ограничений при определении максимальной скидки. Вероятно, касса считает, что специалист лучше разбирается в медицине, хотя семейный врач – тоже специалист: все мы после окончания вуза проходим специализацию. Ну и, по всей видимости, касса понимает, что такие лекарства будут приниматься достаточно долго, а значит, доплачивать разницу ей тоже придется долго».
Мешает ли это работе семейных врачей? «Очень мешает. Как и наличие так называемого фонда обследований, который ограничивает нас и в суммах, и в видах обследований. Мы не можем назначать все необходимые процедуры: если я начну отправлять на дорогое обследование всех нуждающихся в нем пациентов, деньги закончатся очень быстро, их не хватит даже на дешевые, но не менее нужные».
Борисов подтверждает, что семейный врач действительно не имеет права отправлять пациентов ни на КТ, ни на MRT – обследования, необходимые не только при боли в спине: «Приходит ко мне старушка, жалуется на головные боли, резко упавшее зрение и другие характерные недомогания. Я понимаю, что ей нужно сделать KT или MRT, чтобы исключить наличие опухоли мозга, однако направить ее туда может только специалист, номерков к которому нет. И вот сидим мы с бабушкой и не знаем, что делать».
Их еще и наказывают
Так что же делать – терпеть и ждать или идти лечиться за деньги? Борисов говорит: «Хорошо, если деньги есть, а если их нет? Я сам начинаю искать для пациентов номерки по разным больницам. Удача сопутствует не всегда. Тогда ищем варианты поддержания состояния до момента приема. Все это время приходится держать пациента на больничном… А после объяснять Больничной кассе, почему одноименный лист так долго не закрывался».
Все семейные врачи постоянно находятся под контролем, возможность наложения на них штрафа указана в договоре, который Центр семейных врачей или сам врач заключил с Больничной кассой. Также могут заставить вернуть деньги, которые касса «переплатила» за лекарство или медицинское вспомогательное средство из-за «чрезмерной» скидки, или за больничный лист, если сочтет, что тот был выписан необоснованно. «Деньги получает пациент, а возвращать переплаченное должен семейный врач. Он несет ответственность». Поэтому врачи стараются не нарушать правила – себе в убыток получится.
Так что же делать? «Я считаю, что в случае, например, фонда обследования, было бы правильным его вообще упразднить. Цена процедур едина, и рано или поздно врач-специалист все равно даст направление, а кассе придется ее оплатить. Почему это не делать на уровне семейного врача? Тогда врач-специалист получал бы уже обследованного больного и во многих случаях мог бы назначить лечение сразу. Ведь сейчас пациент вынужден ходить по несколько раз, пока не будут сданы анализы и проведено обследование. Это здорово сократило бы нагрузку на специалистов и освободило бы их время для других больных», – говорит Борисов.
По его словам, в Финляндии действует именно такая схема: «Когда я впервые приехал туда работать, все время задавал вопрос: могу ли я направить пациента на такое-то обследование? На меня смотрели с удивлением и отвечали: ты же врач, тебе и решать. В итоге диагноз ставился достаточно быстро, а специалист, если требовалось и его вмешательство, при первом же приеме пациента имел результаты всех его анализов».
Выход есть?
Естественно, все эти вопросы мы попросили прокомментировать в Больничной кассе. И.о. руководителя службы лекарств и медицинских приспособлений Кейли Кылвес ответила: «При выписке рецептов со скидкой могут возникать ограничения, которые связаны со специализацией того врача, который его выписывает. Так же, если существует необходимость в наблюдении специалиста до постановки окончательного диагноза или в ходе лечения. А еще – для обеспечения целевого расходования денег от медицинской страховки».
При этом она уточнила, что при некоторых заболеваниях (болезни соединительных тканей, опухоли) рецепты с максимальной скидкой могут выписать только специалисты, поскольку такие больные нуждаются в постоянном наблюдении у них. При этом: «Многие препараты, которые выписал врач-специалист, например, при хронических заболеваниях легких, нейромускулярном функциональном расстройстве мочевого пузыря, позже семейный врач может продлевать с максимальной скидкой. При всех хронических сердечных недостаточностях уже первый рецепт с высокой ставкой скидки может выписать семейный врач, поскольку такие диагнозы ставятся уже на стадии первичной помощи и можно не тратить время пациента и врача-специалиста».
Кылвес говорит, что врачи прекрасно знают о возможностях скидок, поэтому умышленно занижать процент никто не станет. Однако если скидка умышленно увеличена, то врача действительно ждет разбирательство и – возможно – наказание.
О возможностях обследований и консультаций рассказала руководитель службы развития пакетов первичной помощи Кюлли Фриедеманн: «При необходимости семейный врач может проводить дополнительные анализы и обследования. Однако это должно быть обосновано».
В большинстве центров семейных врачей можно сдать анализ крови и сделать некоторые быстрые тесты. Некоторые семейные врачи проводят гинекологический осмотр, делают PAP-тест и наблюдают беременных. В ряде центров семейных врачей проводят мелкие хирургические операции, например, занимаются удалением родимых пятен, вскрывают нарывы, зашивают раны. Семейные врачи могут направить пациента на рентген, УЗИ и т.д.
«С 2013 года семейный врач может использовать возможность консультации, при помощи которой он в электронном виде получает совет от врача-специалиста и рекомендации по лечению», – объяснила Фриедеманн.
Сегодня э-консультации используют в урологии, эндокринологии, неврологии, пульмонологии, ревматологии, отоларингологии, педиатрии и гематологии. С нового года сюда добавятся кардиология, гастроэнтерология, ортопедия, онкология, аллергология-иммунология. В процессе таких консультаций специалист может прийти к выводу, что пациента действительно необходимо срочно принять, и изыскивает для этого возможность.
Представитель БК уточнила, что перечень медицинских специализаций, по которым можно получить э-консультацию, обсуждался с Обществом семейных врачей, а после – с выбранными ими обществами врачей-специалистов. В сотрудничестве были выработаны требования к консультациями и ответам, в том числе оговорено, какую информацию нужно добавлять к направлениям, какие обследования семейный врач должен провести прежде всего, каких ответов он ждет и в течение какого срока. Таким образом, основные специалисты стали доступны, но семейные врачи предлагают распространить возможность консультирования на все специализации.
Так что мы имеет то, что имеем – почти ничего. Но с другой стороны, дело вроде бы сдвигается с мертвой точки. Хорошо бы, чтоб сдвинулось, и нам не пришлось бы бегать на работу больными для того, чтобы заработать на платного врача.
Справка «ДД»:
В бюджете 2015 года на оказание помощи со стороны семейных врачей было запланировано 92 млн евро, в том числе, фонд обследований составил 18,2 млн евро. В 2014 году на те же нужды было потрачено 82,2 млн евро (в 2013 – 76 млн). Бюджет прошлого года был выполнен на 96%, всего было заложено 85,4 млн евро. В 2014 году экономия произошла из-за того, что фонд обследований был израсходован только на 91%.
В нынешнем году бюджет был увеличен прежде всего потому, что семейным врачам было разрешено взять вторую медсестру, также выросли главная и базовая части финансирования списков. Кроме того, на увеличение объема финансирования в значительной степени повлияла дифференциация фонда деятельности, а также начало приемов в нерабочее время. Также была увеличена доплата за качество лечения, поскольку все больше семейных врачей показывают в этом плане хорошие результаты.
По сравнению с 2013 годом фонд обследований увеличился на 10%. Тогда он составлял 29% от основной суммы, а с 2014 года – 39%.
Финансирование семейных врачей состоит из основной суммы, базовой суммы и платы за качество. Кроме того, финансируются фонд обследований, фонд деятельности и терапевтический фонд.
Фонд обследований – БК доплачивает врачам 39% от основной суммы, которая рассчитана на общий список пациентов. Эти деньги предназначены на проведение необходимых обследований и процедур. Деньги возвращаются на основании составленного семейным врачом счета, а также при отказе от проведения обследований и отправки к специалисту, поскольку семейный врач принял профессиональное решение, исходящее из нужд пациента.
Основные деньги предназначены для обслуживания пациентов и деятельности врача (зарплаты, оборудование, обстановка кабинета и т.д.). Эта сумма составляется исходя из количества пациентов, внесенных в список врача. Основная сумма дифференцируется по пяти возрастным группам (больше всего – для детей и пожилых людей). Таким образом, размер основной суммы зависит от того, каков возрастной состав пациентов врача.
Фонд деятельности (добавился в 2014 году) предназначен для оказания мелких хирургических услуг и гинекологической помощи. Из этого фонда финансируются э-консультации, доставка тел на патологоанатомическое исследование, и приобретение предназначенных для вскрытия средств. Раньше все это финансировалось из резерва. Размер фонда зависит от деятельности самого врача – чем больше подобных услуг он оказывает, тем больше денег получает.
Из терапевтического фонда оплачиваются услуги психолога и логопеда, а с 2016 года добавится возможность оказания физиотерапевтических услуг.
Базовые деньги предназначены на покрытие расходов по аренде помещений, коммунальные и транспортные расходы.
Доплаты получают врачи в регионах, которым нужно покрывать большие расходы на транспорт.
Деньги за качество платят тем врачам, которые участвуют в профилактической работе, занимаются хроническими больными и собирают баллы за счет дополнительных знаний в своей профессии.
Источник: Больничная касса