Мадис Вескимяги: остановите бизнес в медицине

Семейный врач Мадис Вескимяги в своем кабинете. Фото: Erakogu

Семейный врач Мадис Вескимяги считает, что эстонскую систему здравоохранения нельзя считать ни эффективной в плане доходов, ни жизнеспособной, поскольку система, на которой пытаются делать бизнес,  далека и от эффективности, и от жизнеспособности. 

В прессе вновь началась горячая дискуссия на тему организации и финансирования здравоохранения. Звучит старая мысль о том, что денег мало и их нужно добавить. Но давайте сначала посмотрим, можно ли что-то изменить в этих направлениях? Это правда, что нашу систему здравоохранения представляют чрезвычайно эффективной, но затратной, где изменить что-то не так просто, покольку невозможно сделать предельно еще более тощим.

Отработав и семейным врачом, и врачом в больничном отделении неотложной помощи, осмелюсь высказать еретическую мысль: около трети средств на медицину у нас расходуются неразумно. Почему я так считаю, попытаюсь объяснить на примерах и предложу варианты возможных решений. Я крайне опечален тем, что деньги нашего налогоплательщика просто разбазариваются. Я вижу мучения пациентов, пытающихся получить элементарное лечение, или направления на обследования и процедуры.

В организации нашего здравоохранения, а точнее, в его финансирование, заложена системная ошибка: противоречивое финансирование. Оказание первичной помощи и помощи семейных врачей базируется на подушных деньгах, а помощь сети больниц и узких специалистов – на стоимости оказываемых услуг. Проще говоря, семейному врачу живется комфортнее, когда он занимается координацией и выдачей направлений, а врачу-специалисту – когда он много работает: платят-то «поштучно». И чем больше этих «штук», тем сильнее поток средств из Больничной кассы на счет медицинского учреждения.

Пациенты уже научились получать направления и обращаться к врачам узких специальностей. У них сложилось мнение, что хороший семейный врач - тот, который выдаст любое направление. Если его не дают или приема нужно слишком долго ждать, всегда можно обратиться в ЭМО. Это ужасно, но проблемы 60-70 процентов пациентов, которые приходят в ЭМО, можно решить на первичном уровне, у семейного врача.

Официально огромное число обращений в ЭМО осуждают. Но правда в том, что и тут свое влияние оказывают правила бизнеса – принимают всех, кто обратился. И я как внимательный врач хочу помочь каждому пациенту. Но Больничную кассу и налогоплательщика должно волновать то обстоятельство, что за такие обращения платят дважды: и больнице, и семейному врачу, если его посещают после ЭМО.

Отсюда вытекает отсутствие сотрудничества и распределения работы на первичном уровне, то есть между семейным врачом и врачом узкой специализации. А в результате около 60 процентов пациентов семейного врача направляются на прием к специалисту, притом, что 60-75 процентов из них в этом не нуждаются. Их проблемы мог бы решить семейный врач, если бы имел доверие пациентом и средствами для диагностики, а на него давил бы обусловленный деньгами размах деятельности специалистов.

Это традиция, что врач-специалист сам говорит пациенту: возьмите направление у семейного врача, «я хочу видеть вас снова». Причиной тому могут быть поддающиеся контролю хронические заболевания - сахарный диабет, подагра, проблемы с давлением и так далее, для лечения которых нужно сделать обычные или повторные обследования, которые семейный врач уже сделал. В странах с разумной организацией здравоохранения, врачу узкой специализации даже в страшном сне не приснится вновь пришедший к нему пациент, болезнь которого можно контролировать, или у которого таких заболеваний вообще нет. При этом страдает тот пациент, которому на самом деле нужна помощь специалиста, но который вынужден долго ждать. Страдает и квалификация врача, который не может заниматься своей узкой специализацией.

Но, пожалуй, больше всего влияния оказывает мешающее разумной работе обстоятельство – принудительная бизнес-деятельность. На эстонском медицинском поле работают тысячи своеобразных предприятий - FIE, AS, OÜ. В уставах коммерческих учреждений есть фраза: целью деятельности является получение прибыли. Этим и занимаются. Каждый по-своему, используя уловки, которые имеются в финансировании. И в целом никто не жалуется. Таких больших сумм прибыли и дивидендов, как в последние годы, не получали никогда.

Предпринимательство – это деятельность, которая требует много времени. У семейных врачей на это предусмотрена половина всего рабочего времени. В договоре с Больничной кассой записано: четыре часа на прием, оставшееся время - для ведения предпринимательской деятельности, общения с различными учреждениями, составления отчетов. На фоне этого медицинские вопросы и лечение больных –  самое простое, если останется время.

И так крутится большинство семейных врачей, чьи «центры» находятся где угодно: в квартирах, бывших магазинах-барах, пунктах приема стеклотары, на бизнес-площадях в центре города, в колхозных саунах и так далее. Все даже можно наладить, сложно только заниматься медицинской работой, поскольку нет аппаратуры для диагностики. Круг замыкается, и все удивляются, почему это пациенты стремятся попасть прямо в отделение неотложной помощи или на прием к врачу-специалисту? Только государство с самой дурацкой системой здравоохранения может расходовать ценное время врача на немедицинскую деятельность.

Бизнес-логика и действующая на принципах конкуренции система здравоохранения далека от основ потребности или понимания. Дублирование работы, дорогая диагностика простых вещей, ориентированное на победу переоснащение медицинских учреждений, затратная конкуренция, стремление получить прибыль за счет чего-то или кого-то, зарплаты членов советов и правлений больших больниц, их автопарк, дивиденды, расслоение медицинских работников, система Больничной кассы, тотальный контроль и недоверие. Из-за противоречивой системы финансирования здесь царят отчаяние, разочарование и непонимание – в определенном смысле все ненавидят всех.

Действие хорошего лекарства или процедуры значительно улучшает доброе слово, ободрение, забота со стороны медицинского работника, а также их единодушие и коллегиальность. Всего этого в нашей системе здравоохранения не хватает, и часто пациент получает от соприкосновения с ней дополнительную травму. Медицинские работники могут решить свою проблему тем, что просто уедут в страну с разумной системой здравоохранения, но больше всего от происходящего страдают местные пациенты.

Признаком хорошей системы здравоохранения мог бы быть правильный пациент в правильное время и в правильном месте. Это не нужно организовывать условиями рынка, конкуренции, постановлениями и приказами, или перенаправлением туда-сюда денежных потоков. Давно известна истина – самым разумным является работа команды и сети, сотрудничество и распределение работы, соответствующая поддержка и совет.

Нет смысла собирать всех пациентов у дверей больничного отделения неотложной помощи или в больших центрах. Все то, что с медицинской точки зрения считается простым и распространенным, должны делать в медицинском учрежденим, находящемся недалеко от дома пациента. Если использовать имеющийся под рукой ультразвук, рентген, лабораторную и функциональную диагностику, оказывать простые хирургические процедуры, более 80 процентов проблем со здоровьем можно будет решить на первичном уровне. Система медицины дорогая, но ее финансирование должно быть бюджетным, а не рыночно-экономическим. Нужно руководствоваться правилами, которые установлены для первичного уровня, для отделений неотложной помощи и больниц, и для региональных больниц и клиники университета.

Разумно создать систему семейных врачей с дополнительной специализацией или расширить их полномочия – ультразвуковая и рентгенодиагностика, простые хирургические процедуры, травматология, функциональная диагностика (нагрузки, исследование объема легких, суточное наблюдение за кровяным давлением и сердечным ритмом), гинекология, болезни глаз, эндоскопия и так далее.

Оборудование не настолько дорого, как принято считать, оно используется по необходимости, а не в качестве «денежной машины» для получения средств от Больничной кассы. Если болезнь была обнаружена или имеются серьезные на нее подозрения, то по необходимости все можно обсудить с коллегами при помощи банка снимков или инфо-системы здоровья. Сегодня компьютерную томографию используют в качестве первичного обследования при многих состояниях, на нее отправляют через многих специалистов. Разумнее иметь возможность прямой отправки на обследование, при необходимости посоветоваться с радиологом и, в зависимости от решения, предпринять дальнейшие действия.

Несколько мыслей и об аптекарях. Я убежден, что аптекарь – это медицинский работник, а аптека – это место, где можно получить квалифицированную помощь. Сегодняшняя (бизнес) логика такова, что аптекарь – это простой продавец, который, чем больше продаст, тем больше прибыли принесет своему хозяину, но не пользы пациенту. Разумным было бы создание сети государственных (дежурных) аптек, в которых можно было бы получить нужные лекарство, совет и, при необходимости, сделать простые анализы – на наличие воспаления, проверить уровень гемоглобина, свертываемости крови (INR), сахара в крови.

Большинство врачей хотят получать зарплату на медицинскую работу, а не быть предпринимателем, снабженцем, бухгалтером, монтером, завхозом и  руководителем по персоналу в одном лице. Зарплата врача должна зависеть от опыта и приобретения дополнительных знаний, а не от его предприимчивости.

Заниматься решение проблем трудовой среды, помещений, аппаратуры, персонала, административными вопросами, инновациями и развитием должны министерство и отделы в самоуправлениях, где работают несколько человек. Если перестать содержать невероятно затратную и перегруженную штатом Больничную кассу, исчезнет и сегодняшнее туда-сюда финансирование. Но сначала нужно поверить, что медики не негодяи, за которыми нужно постоянно следить и которых нужно контролировать. Важным выигрышем стало бы и время, которое сейчас приходится тратить на что-то еще, кроме работы с пациентом и прямого лечения.

Тысячи работающих с бизнес-логикой и жаждущих дохода медицинских учреждений слились бы в одно, с отделениями в своем уезде и опорными службами. Переделать сегодняшнюю систему (а вернее, бессистемье) сложно, но с чего-то нужно начинать. Дальше так продолжаться не может. То, что мы имеем сегодня, становится все затратнее и враждебнее по отношению к пациенту и медицинским работникам.