Вирус папилломы человека (аббр. ВПЧ) и связанные с ним проблемы со здоровьем являются частой причиной визитов к гинекологу. Часто, однако, остается неясным, какой взят анализ в кабинете гинеколога и как относиться, например, к результату анализа "клеточные изменения в шейке матки" или «анализ на ВПЧ был позитивным». Поскольку такой ответ анализа может вызвать беспокойство и много вопросов, мы постараемся объяснить некоторые из основных моментов, связанных с темой ВПЧ.
У ВПЧ, как известно, имеются более ста различных штаммов. Штаммы вируса являются тканеспецифическими, то есть, они способны инфицировать определенную область тела.
Например, появляющиеся на пальцах бородавки вызваны штаммами типа 1 и 2, в то время как рак шейки матки вызван типами 16 и 18. ВПЧ распространяется при физической близости, тесном контакте с кожей, а также при вагинальном, анальном и оральном контактах. Самый высокий риск возникновения рака обуславливается штаммом ВПЧ 16 (примерно 50%) и штаммом 18 (приблизительно 20% случаев рака шейки матки).
Кроме того, существует целый ряд штаммов среднего риска возникновения рака, на долю которых приходятся оставшиеся 30% случаев онкологии. В мире оценивается уровень распространения ВПЧ среди женщин в 10%, но цифры сильно различаются в зависимости от региона. В данный момент выявление ВПЧ обнаруживается при взятии проб в шейке матки или из влагалища, при взятии анализа крови наличие ВПЧ в организме не может быть не обнаружено.
Факторы риска инфицирования ВПЧ
Распространение ВПЧ в области половых органов связано с сексуальной активностью человека. Риск инфицирования ВПЧ возрастает с увеличением числа сексуальных партнеров. Тем не менее, человек может иметь и одного постоянного партнёра, но тот является носителем вируса и имеет риск передачи ВПЧ. Также было установлено, что в постоянных отношениях партнеры часто являются носителями одного штамма вируса. Передача вируса может произойти при соприкосновении с гениталиям, ртом, анусом, пальцами или секс-игрушками. Хотя презервативы не защищают на 100% от инфицирования ВПЧ, но все же значительно снижают риск передачи.
Генитальные бородавки или кондиломы
Кондиломы – это заболевание, передающееся половым путем, вызванное зачастую ВПЧ типов 6 и 11. Генитальные бородавки, вызванные вирусом подтипа, как правило, не приводят к раку. В большинстве случаев возникновение бородавок не вызывает жалоб у людей, а, скорее, является косметической проблемой.
Избавиться от генитальных бородавок можно несколькими способами: лекарственными препаратами (например, доступные в Эстониии Wartec и Aldara) или механическое удаление (например, замораживание и хирургическое удаление). Бородавки, вызывающую вирус, на сегодняшний день вылечить нельзя, и они могут вновь возникнуть после лечения.
ВПЧ может сохраняться в тканях, которые внешне выглядят здоровыми. К сожалению, нет также тестов, которые были бы в состоянии определить наличие ВПЧ на внешне здоровых половых органов. Использование презервативов может снизить риск передачи, но не защищённые презервативом области не исключают передачу вируса. Тем не менее, можно предотвратить появление бородавок путём вакцинации.
ВПЧ и здоровье шейки матки
ВПЧ наиболее известен в связи с раком шейки матки и предраковыми состояниями. Ниже - более подробно о данном определении.
«Язва» шейки матки
Эктропион шейки матки или эктопия, или «ссадина», или «рана», или покраснение – у плохого ребенка несколько имен. Эктропия шейки матки является нормальным этапом развития слизистой оболочки шейки матки, которая покрывает видимую часть цилиндрического эпителия шейки матки. Это не вызывает ВПЧ, и это не является болезненным явлением, чаще встречается у молодых женщин и во время беременности, визуально может быть слегка краснее, чем плоский эпителий шейки матки.
Со временем зоны цилиндрического эпителия преобразовываются в плоский эпителий - площадь эктропиона уменьшается и он исчезает. В советское время этот "диагноз" был особенно актуальным. В настоящее время врачи используют такие термины, как "покраснение" или "язва", что многих пациентов пугает.
Хотя на основании некоторых исследований считается, что обширный эктропион может изменить восприимчивость шейки матки к некоторым инфекциям, всё же нельзя сказать, что риск возникновения предраковых изменений шейки матки и рака значительно выше у этих женщин. В случае эктропиона показано обычное отслеживание состояния шейки матки. Дополнительные исследования необходимы, если при контакте происходит кровотечение.
Дисплазия шейки матки
Дисплазией шейки матки называют предраковые изменения клеток в шейке матки. Изменения клеток классифицируются в легкую, среднюю и тяжелую стадии. Также дисплазия вызывает ВПЧ. Следующей стадией тяжелой дисплазии является рак шейки матки. Дисплазию шейки матки позволяет на ранних стадиях выявить РАР-тест шейки матки. Своевременно обнаруженная дисплазия излечима, таким образом, предотвратить развитие рака шейки матки можно. Если РАР-тест выявляет дисплазию, то гинеколог назначает время следующей проверки.
Рак шейки матки
Рак шейки матки обнаруживается в Эстонии у 170 женщин в год, из которых около 70 женщин умирает. ВПЧ-инфекция почти на 100% приводит к раку шейки матки. Появлению рака предшествуют предраковые образования в области шейки матки (дисплазия). Обычно период после инфицирования ВПЧ до образования рака шейки матки составляет 10-15 лет, вследствие чего большинство случаев рака шейки матки можно предотвратить, если раз в три года ходить на проверку. При помощи РАР-теста можно своевременно обнаружить предраковые изменения и предотвратить их перерождение в рак. Диагноз "рак шейки матки" в основном означает удаление шейки матки, самой матки, маточных труб и яичников. На определённых стадиях рака применяется химио- или радиотерапия.
Обследование шейки матки
Обследование шейки матки рекомендуется на основании руководства, составленного Эстонским обществом гинекологов, исходя из самых передовых научных исследований.
В соответствии с этим рекомендуется проводить скрининг на рак шейки матки женщинам в возрасте 21-65 лет. Если раньше РАР-тесты делали еще в совсем юном возрасте, то позже было установлено, что поскольку у женщин до 21 года часто диагностируется переносимость ВПЧ и незначительные клеточные изменения, которые сами редуцируются (исчезают), не рекомендуется назначать тесты слишком рано. В длительной перспективе это может принести больше вреда, чем пользы.
Если последние три пробы шейки матки были в порядке, допускается не осуществлять скрининг шейки матки после 65 лет, поскольку в таком возрасте при хороших результатах ранних исследований, возникновение рака шейки матки крайне маловероятно.
РАР-тест (мазок)
Образец клеток шейки матки берётся при осмотре у гинеколога с помощью шпателя или щётки, чтобы изучить его под микроскопом и определить какие-либо изменения в клетках. РАР-тест проводится в рамках государственной скрининговой программы по раку шейки матки. Мазок является наиболее подходящим методом исследования женщин 21-29 лет, и его рекомендуется повторять раз в три года. Мазок можно брать и у 30-65-летних женщин один раз в три года, или с тестом ВПЧ (так называемый двойной анализ) раз в пять лет. Результатами анализов РАР-теста могут быть нормальные клетки, мутноватые изменения клеток (которые могут быть вызваны ВПЧ или, например, какими-нибудь воспалениями), или изменения в клетках (с разной степенью сложностью). РАР-тест может быть проведен в любой женской консультации или в молодёжном консультационном центре.
* Само название РАР-тест может смутить, но оно не происходит от слова "папиллома". Тест изобретён греческим врачом по имени Георгиос Папаниколау. Этот тест диагностирует не папилломавирус, а только изменение клеток.
Анализ ВПЧ
Анализ ВПЧ исследует молекулярнодиагностическим методом присутствие папилломавируса (ВПЧ) в исследуемом материале. ВПЧ-тест обычно берется из влагалища или шейки матки ватной палочкой. ВПЧ-анализ не дает информации об изменениях в клетках, только обнаруживает высокое (или среднее) наличие риска развития рака в штаммах ВПЧ исследуемого материала.
ВПЧ-тест не рекомендуется делать женщинам в возрасте до 30 лет, поскольку эта возрастная группа имеет высокую распространенность ВПЧ, из которой значительная часть сама выздоравливает. Анализ ВПЧ можно делать либо отдельно, либо в сочетании с РАР-тестом женщинам 30-65 лет. ВПЧ-анализ берётся в том случае, если в РАР-тесте обнаруживаются клеточные изменения: в этом случае тест на ВПЧ даёт дополнительную информацию о том, когда необходимо проводить дальнейшие исследования и брать повторные пробы.
Результат ВПЧ-анализа может быть отрицательным (вирус папилломы не обнаружен) или положительным в отношении какого-либо штамма ВПЧ (например, "ВПЧ 16, 45 позитивный" означает, что в пробе обнаружились штаммы вируса, как 16, так и 45 типов). Некоторые лаборатории не выделяют средние штаммы риска ВПЧ, только дают ответы "16 или 18 положительный" или "положительные изменения в отношении других штаммов ВПЧ."
В мире также ведётся ряд исследований по оценке эффективности самостоятельного тестирования на ВПЧ - в будущем может стать возможным проводить скрининг на рак шейки матки, не покидая дома, при помощи вагинального анализа.
Кольпоскопия
Кольпоскопия является методом исследования влагалища и шейки матки, во время которого специальный микроскоп при помощи различных растворов идентифицирует изменения, которые невозможно увидеть невооружённым глазом. Во время исследования пациентка сидит на гинекологическом кресле, во влагалище помещается вагинальное зеркало. На процедуру кольпоскопии гинеколог направляет в тех случаях, когда РАР-тест выявил клеточные изменения, анализ ВПЧ выявил штамм вируса высокого риска или во время обычного гинекологического наблюдения появились подозрения изменения в шейке матки, или в случаях кровотечений (например, во время полового акта).
Во время кольпоскопии врач может также взять биопсию или образец ткани. Кольпоскопия заканчивается вынесением оценки: отсутствуют или присутствуют изменения в шейке матки, и, в случае, если изменения есть, то какой степени тяжести.
Биопсия
Биопсия или иссечение кусочка ткани или органа, который берётся из исследуемого места (в данном случае - шейки матки). При биопсии используется специальный инструмент, который "откусывает" маленький кусочек ткани. Биопсия обычно не является болезненной процедурой (возможно, причинит некоторое неудобство) и занимает всего минуту. После биопсии может начаться вагинальное кровотечение, которое должно прекратиться в течение дня. Взятые образцы отправляются в лабораторию для оценки возможных изменений в тканях шейки матки.
Конизация
Конизацией называется процедура, направленная на удаление конусовидного участка шейки матки. Это выполняется в тех случаях, когда в шейке матки наблюдается в течение длительного периода времени сильная степень клеточных изменений, при которых процедура предназначается для предотвращения развития рака шейки матки.
Вне зависимости от тяжести и степени изменений в клетках под местным наркозом осуществляется конизация - в кабинете для конизации или, при общей анестезии, в дневной хирургии или в операционной. Чаще используется специальная электрическая петля для конизации, которая одновременно извлекает материал и останавливает кровотечение, реже используется скальпель.
Изъятый при конизации материал направляется на исследование, в ходе которого определяется уровень изменения предраковых образований. Таким образом, конизация является как диагностической, так и лечебной процедурой. Иногда в ходе конизации исключается, что пациент является носителем ВПЧ, поэтому часто рекомендуется сразу после конизации осуществлять ВПЧ-вакцинацию.
После конизации следует в течение 4-6 недель избегать вагинальных половых контактов, приёма ванны, посещения бани и бассейнов, также следует отказаться от использования тампонов и не допускать тяжёлых физических нагрузок, потому что есть риск кровотечения. Иногда после конизации может произойти сужение канала шейки матки или цервикальная недостаточность при беременности.
ВПЧ и другие виды рака
В дополнение к раку шейки матки ВПЧ может вызывать развитие рака половых органов, полости рта, пениса и прямой кишки. С ВПЧ связаны типы рака, угрожающие как мужчинам, так и женщинам, и их повышенная распространенность связана с различными сексуальными практиками. Таким образом, вакцинация против ВПЧ также может быть рассмотрена и мужчинами, в том числе имеющими половые контакты с мужчинами же.
Вакцина против ВПЧ
Вакцина - единственное, что способно предотвратить заражение ВПЧ. Поскольку ВПЧ распространяется главным образом через половой акт, то предпочтительнее проводить вакцинацию до первого сексуального контакта, но исследования показывают, что вакцина приносит пользу и тем, кто уже начал вести половую жизнь. Вакцина не излечивает уже существующие штаммы вируса. Вакцина рекомендуется как женщинам, так и мужчинам, поскольку люди обоих полов могут распространять вирус и заражаться любыми формами рака, при этом рак шейки матки - самый распространенный. В настоящее время доступны три различные вакцины, которые защищают от различных штаммов ВПЧ:
Нормальная схема в три этапа необходимой вакцины должна быть введена в течение полугода с интервалом. 9-14 летним для достижения долгосрочной защиты является достаточным двух доз. Действие вакцины длится не менее 20 лет. В последнее время исследования показали, что введение только одной или двух доз могут обеспечить защиту от ВПЧ в течение нескольких лет, хотя это не официальная рекомендация.
Это хорошая новость для тех, кто по каким-либо причинам не может получить все три дозы. В зависимости от типа вакцины и клиники цена одной дозы составляет 83€ -140€ (например, вакцинация в порядке живой очереди проходит в Инфекционной клинике Западно-Таллиннской центральной больницы по рабочим дням http://www.keskhaigla.ee/kliinikud/nakkuskliinik/vaktsineerimine/). Начиная с 2018 года на основе национальной программы по вакцинации 12-летних девочек будут прививать бесплатно.
Побочные эффекты вакцины
Вакцина против ВПЧ была включена в программу вакцинации во многих странах, включая Соединенные Штаты, Австралию, подавляющее большинство стран ЕС и многих других. Например, в Австралии она была внесёна в программу вакцинации в 2007 году, и в течение трех последующих лет после начала вакцинации результаты показали значительное снижение клеточных изменений (дисплазия) в шейке матки.
К сожалению, однако, есть те, кого эта информация не убеждает. Можно привести в пример Японию, где в 2013 году Министерство здравоохранения перестало активно рекомендовать вакцинацию (часто упоминается как запрет на вакцинацию против ВПЧ). Это решение было основано на не подтвержденных фактами рассказов в СМИ о побочных эффектах вакцины: наиболее часто сообщалось о хронических болях.
В результате уровень вакцинации детей в возрасте 12 лет сократился с 70% до 1%. Со стороны специалистов такое решение министерства получило негативную оценку, поскольку оно не было основана на научных исследованиях. Всемирная организация здравоохранения подчеркивает, что решения, основанные на непроверенных фактах и ведущие к отказу приёма безопасных вакцин может привести к реальному вреду. Ассоциация здоровья женщин Японии также ясно дала понять, что призывы к вакцинации должны продолжаться.
Уже много лет в средствах массовой информации распространяются эмоциональные истории о тяжелых последствиях, к которым приводит ВПЧ-вакцинация. Эти истории основаны на единичных случаях, в которых какие-то болезни появлялись после применения вакцины, но их причинно-следственная связь так и осталась не доказанной.
Таким же образом можно утверждать, что в пожилом возрасте ВПЧ-вакцина становится причиной появления седины (вакцинируют людей в молодом возрасте, и со временем большая часть из них седеет). Такого рода драматические истории, конечно, значительно интереснее скучных научных статей, поэтому мгновенно распространяются через "лайки" и "расшаривание", но всегда стоит относиться критически к источникам информации.
Часто мы имеем дело с вымышленными историями, отдельными случаями, религиозными организациями или "рекламой" со стороны предприятий, продающих альтернативные лечебные препараты. Производились масштабные исследования вакцины в отношении других серьезных побочных явлений, но до сих пор подтверждения опасениям нет: доказаны лёгкие и быстро проходящие побочные эффекты - такие, как покраснение и боль в месте инъекции.
Как Всемирная организация здравоохранения так и Международная организация гинекологов (FIGO) однозначно подтвердили безопасность вакцины против ВПЧ. Безусловно, вакцинация — личный выбор каждого человека, но на одну чашу весов надо положить предполагаемые побочные явления от ВПЧ-вакцины (которые не были подтверждены исследованиями), а на другую — разносторонние научные доказательства о связи рака шейки матки и других мягких тканей и предраковых состояний с вредом для здоровья и общего благополучия при долгосрочном лечении заболеваний.
Мифы и вопросы
- Если у моей мамы/бабушки или другого близкого родственника был рак шейки матки, тогда у меня тоже есть высокий риск им заболеть?
- Рак шейки матки вызывается ВПЧ. Наследственная предрасположенность не играет здесь большой роли.
- Если у моей мамы/бабушки или другого близкого родственника был рак матки/яичников/молочной железы, тогда у меня тоже есть высокий риск заболеть раком шейки матки?
– У рака шейки матки нет связи с другими видами раков.
- Если у меня когда-либо было диагностировано какое-то изменение в шейке матки, то я навсегда попадаю в группу риска и нуждаюсь в более частом мониторинге?
- Зачастую клеточные изменения и ВПЧ исчезают в подростковом возрасте или в возрасте 20 лет. Таким образом, обнаруженные когда-то клеточные изменения не означают, что вы попадете в группу риска навсегда. Если подавление изменения клеток подтверждено РАР-тестом и гинеколог говорит, что в дальнейшем вам не требуется частый мониторинг, тогда достаточно проходить контроль шейки матки в соответствии с инструкциями - раз в три года.
- Должны ли сдавать РАР-анализы вакцинированные женщины?
– Поскольку ВПЧ вакцина не защищает от всех штаммов ВПЧ, все женщины должны проходить РАР-тест раз в три года.