Больницы внимательно следят за договорами друг друга

Руководитель Больничной кассы Танель Росс занимает свою должность только два с половиной месяца, но он все больше понимает, что в медицинском страховании такой малень­кой страны, как Эстония, должен действовать принцип солидарности. Фото: Пеэтер Ланговитс

Глава Больничной кассы Танель Росс считает, что если кто-то по той или иной причине лучше        справляется с жизненными трудностями, то он должен больше платить за солидарное медицинское страхование.

Танель Росс, вы руководите Больничной кассой почти два месяца, и в первый месяц вашего руководства прошла большая забастовка медицинских работников. К нынешнему моменту ваш первый бюджет Больничной кассы по сути готов, и вы начинаете заключать на новый год договоры с больницами и семейными врачами. Много ли у Больничной кассы свободы для действий и прав для принятия решений?

Наше право на принятие решение предельно ясно.

Сколько пойдет семейным врачам и сколько на помощь врачей-специалистов?

Это определено как законами, так и нашим бюджетом. С семейными врачами дело ясное: там установлены «поголовные» деньги, связанные с числом застрахованных людей, и увеличить эту сумму просто так нельзя. Другой вопрос в том, сколько конкретно мы закажем лечебных случаев от врачей-специалистов, сколько — лечения по уходу. Третья, относительная большая, часть нашего бюджета — это временная нетрудоспособность и компенсация лекарств, которую мы тоже не можем сократить, поскольку ее в любом случае нужно выплачивать.

Из всего бюджета, который в следующем году составит 800 миллионов евро, больше половины отводится на больницы и врачей-специалистов. Договоры сформировались со временем, и особых изменений в них не будет.

Это долгий процесс, поэтому при составлении бюджета на следующий год вы особо не могли участвовать. А если подумать на год вперед, то возможны ли тогда более существенные изменения?

Нельзя внезапно проводить очень большие изменения. Это противоречит стабильности и прогнозируемости системы и обеспечения лечения. Что же касается бюджета на 2013 год, то конкретное изменение произошло в связи с трудовым конфликтом.

Но ведь сумма, которую на следующий год выдаст Больничная касса, в конце концов, не увеличилась.

Не увеличилась та сумма, которая поступила из Больничной кассы. Сторона доходов раньше выросла на сумму прогнозированного дохода, дополнительные деньги планировалось также взять из резервов. Вопрос состоял в том, на сколько мы повысим стоимость медицинской услуги и сколько лечебных случаев оплатим.

Согласно предварительной договоренности, в следующем году нагрузка работников не увеличится, то есть число лечебных случаев не вырастет, плюс повысилась доля зарплатного компонента.

Мы сделали в бюджете кое-какие перестановки, но общее число осталось прежним. В случае с трудовым конфликтом нужны были и другие решения, которые касаются врачей-резидентов и «скорой помощи», деньги на которых поступают из государственного бюджета, и эта сумма увеличилась.

Важен и интересен каждый год, однако интереснее то, когда начнут проявляться «ножницы» между доходами и расходами, связанные с тем, что налогоплательщиков становится все меньше, а население стареет.

Это не случится ни в следующем году, ни через год, это произойдет в 2020‑м. До тех пор время еще есть, но это не значит, что этим не нужно заниматься сейчас.

Если заглянуть в кошелек медицинской сферы, то с одной стороны говорят, что денег не хватает, что нам нужны большие дополнительные суммы. С другой стороны, если посмотреть в контексте переговоров по зарплате, то деньги вроде как имеются. Нуждается ли медицина сейчас в дополнительных деньгах, или возможно в рамках имеющихся сумм что-либо организовать, или оставить что-то несделанным?

В заключение забастовки все участники пришли к разумному компромиссу, хочется надеяться, что и коллективный договор тоже будет подписан. Конечно, в любой системе приоритеты можно в какой-то мере изменить. В медицине, где речь идет о таких больших суммах, кое-какие вещи можно пересмотреть. Можно ли что-то сделать эффективнее? Всегда можно.

Что можно сделать эффективнее?

Сейчас я не вижу, как из системы в целом можно извлечь масштабную эффективность. Есть, конечно, вопросы — например, одни и те же анализы проводятся в разных местах. Наверняка есть нюансы, которые можно исправить, но если посмотреть на общие показатели, то я по-прежнему убежден, что по сравнению с большинством других медицинских систем Европы мы хозяйствуем довольно экономно.

Но кто-то все равно недоволен! С одной стороны, у нас очень хорошая медицинская система и ее доступность, но с другой — она не всегда достаточно хороша, и очевидно, что врачи и медсестры тоже говорят, что им плохо работать в эстонской медицинской системе.

Я не знаю, считают ли они, что в здешней системе плохо работать. Одним из требований забастовщиков было уменьшение нагрузки. Сейчас это было сделано — мы уже увеличили время первичного амбулаторного приема, и теперь повысим стоимость койко-дня, добавим вторую семейную медсестру. Мы постараемся учесть и вопрос перегрузки.

В случае с пациентами важнее всего то, какие очереди — можно ли записаться в очередь и соответствуют ли эти очереди рамкам, утвержденным нашим советом. Дополнительный аспект заключается в том, что заказ Больничной кассы Эстонии не составляет ста процентов от предлагаемого больницами.

Немного сил остается, и за счет этого предлагают платные услуги.
Понятно, что в нашем бюджете медицинского страхования все решают три вещи: объем бюджета, стоимость услуги, длина очереди. Я прекрасно понимаю и считаю вполне оправданным вопрос: почему надо так долго ждать, чтобы попасть к врачу?

Какие рычаги в ваших руках могли бы быть сильнее? Вы сами говорили об увеличении удельного веса частной медицины. Ведь все больницы являются частноправовыми, но есть разница между, так сказать, по-настоящему частными и, так сказать, государственными, то есть, муниципальными частными больницами.

Совершенно очевидно, что есть разница между больницами, относящимися к программе развития больничной сети (Haiglavõrgu arengukava — HVA), так называемыми HVA-больницами и всеми остальными.

Мы обеспечиваем HVA договорами, а все остальное, что остается после них (отличия по разным специальностям могут быть довольно большими), идет частным больницам. Понятно, что по-настоящему сложными случаями чаще всего занимаются в HVA. Большая часть стационара — тоже в HVA.

При заключении договора HVA в любом случае имеет преимущества?

Это государственное здравоохранительное политическое решение, которое было принято в начале 2000-х годов. Причина существования HVA понятна — государство должно обеспечивать доступность на территории всего государства.

Если государство, с одной стороны, решило, что нужно обеспечить доступность, то понятно и то, почему государство дает деньги на HVA. За пределы HVA выходит примерно 20 процентов случаев и суммарно десять процентов бюджета Больничной кассы.

Если наша здравоохранительная система справлялась относительно эффективно с имеющимися деньгами, то нынешняя система со всеми ее плюсами и минусами обеспечила доступность лечения. Не стану отрицать, забастовка показала, что в системе царит напряженность, и нам удалось ее немного смягчить. Но это не идеал.

Может, деньги могли бы «двигаться» вместе с пациентом?

Деньги и сейчас «двигаются» вместе с пациентом, но с ожиданием. Вопрос лишь в том, расширится ли выбор. Это уже придется делать в будущем, но сейчас в качестве главы Больничной кассы я не могу твердо сказать, будет ли результат лучше, чем сейчас.

Разумеется, мы должны учитывать то, что со следующего года вступает в действие директива ЕС о свободном передвижении пациентов, вот тогда действительно, деньги будут «двигаться» вместе с вами и вы сможете обратиться в любое лечебное учреждение в ЕС, предлагающее подобную услугу; но, если услугу вы купили, то Больничная касса оплатит столько, сколько подобная услуга стоит у нас.

Если бы у нас была другая система, основанная на страховом принципе (но это чисто досужие размышления), то возникает вопрос, увеличилось бы число врачей, к которым есть очередь? Мы не можем на это ответить. Мы не знаем, повлияло бы это на возможности больниц, увеличило бы это инвестиции в здравоохранение?

Нынешняя система предсказуема, и у больниц, если они соберутся делать инвестиции или Минсоцдел решит урезать европейские деньги, имеются кое-какие прогнозы относительно объема предоставляемых лечебных услуг.

 В мире существуют различные системы. Одной из экстренных является американская — там здравоохранение построено на частном страховании, и расходы на него очень высокие. Допустим, что часть из них вызвана тем, что пациенты часто подают в суд и требует компенсаций, но большая часть обусловлена все же этим. Когда государство компенсирует часть частного страхования, как в США, то неизбежно возникает подкуп главврачей.

Конкурируют же между собой и эстонские больницы.

Каждый раз Больничная касса заключает договоры, а наши (конкурирующие) больницы тщательно следят за тем, чтобы все были справедливо и все в равной степени обеспечены договорами.

Какие варианты вы видите в будущем для Больничной кассы и для здравоохранения вообще, чтобы сюда поступило больше денег?

Так это те же самые варианты, которые мы обсуждали (руководитель Больничной кассы обсуждает вопрос перевода финансирования семейных врачей в госбюджет, а временной оплаты нетрудоспособности — в Кассу страхования от безработицы. — Ред.).

Если будет принято решение направить дополнительные деньги в государственное медстрахование, то из госбюджета кому и сколько? Говорили и о расширении налоговой базы, но у меня нет ни малейшего представления о том, есть ли у этого какая-то политическая поддержка или нет. Уверен, что ключевой вопрос состоит не только в том, откуда взять деньги, а куда их направить.

Во время забастовки шли разговоры, что можно было бы больше использовать нераспределенные поступления из резервов Больничной кассы, а это более 160 млн евро. На следующий год оттуда запланировано взять десять миллионов евро, как и в этом году. Во время забастовки врачи очень напирали на то, что эти деньги не используются. Неужели необходимо так много хранить денег на будущее?

Вопрос в том, что придется использовать нераспределенные поступления, когда экономический цикл находится в стадии спада. Если проводится некая реформа здравоохранения, на которую нужны средства, то я бы ничего не имел против того, чтобы взять деньги оттуда, если совет Больничной кассы примет такое решение.

Но не соглашусь это делать в большом объеме, превышая разрешенный законом предел, если у нас наблюдается хронический дефицит бюджета Больничной кассы, поскольку в один прекрасный момент эти деньги просто закончатся. Откуда тогда нам брать деньги на погашение хронического дефицита?

Каким должен быть размер этих нераспределенных поступлений, чтобы их хватало для компенсации колебаний размеров доходов, на этот вопрос можно ответить, лишь оценив прогноз на следующие четыре года.

Эти деньги можно и нужно использовать, когда речь идет об экономическом спаде или конкретном деле, на которое их можно потратить, и чтобы было видно, что благодаря этому, система уравновесится в будущем.