/nginx/o/2018/10/31/11539895t1hefd9.jpg)
Новый аудит Государственного контроля «Экстренная медицина» рассказывает о проблемах, с которыми сталкиваются как пациенты, так и врачи, и Больничная касса. Министерство социальных дел, которое отвечает за защиту здоровья населения Эстонии и врачебную помощь, до сих пор не ставило перед собой цели найти выход тз положения, пишут в Postimees государственный контролер Янар Хольм, руководитель аудита Март Вайн и аудитор Теа Тейнемаа.
«Я была на дежурстве и пока шел президентский прием, в приемно покое не было никого. Как только прием закончился, начали приходить первые пациенты», - привела неделю назад пример в уездной газете руководитель службы контроля качества Пярнуской больницы Теэле Оргсе. Этот пример хорошо иллюстрирует ситуацию, много лет царящую во всех отделениях неотложной помощи больниц Эстонии. ЭМО – проблемное место как для медицинских работников, так и для пациентов.
Врачи страдают от перегрузки, которую создает большое количество людей, обращающихся в ЭМО с легкими проблемами. Пару недель назад руководитель отделения неотложной помощи Ида-Таллиннской центральной больницы Мярт Пыллувеэр написал на портале Med24, что, если будет продолжаться таким образом, система в итоге задушит саму себя: пациенты при плохом самочувствии должны часами сидеть в приемном покое ЭМО, особенно это характерно для крупных больниц, в которые обращаются сотни людей в сутки.
Кроме этих двух проблем важно не забывать и о деньгах: лечение в ЭМО – самое дорогое во всей системе здравоохранения. Это подтверждает и аудит Государственного контроля. Таким образом, деньги от медицинского страхования сейчас расходуются не лучшим образом. В Министерстве социальных дел, которое отвечает за планирование и реализацию политики здравоохранения, до сих пор не начали искать решения для узких мест этой системы.
Факт, что разрешение ситуации – это непросто и требует всестороннего подхода, поскольку в ЭМО стекаются проблемы из разных сфер здравоохранения – в том числе, это неравномерность помощи семейных врачей, длинные очереди к врачам-специалистам, неинформированность пациентов и проблемы, связанные с непродуманностью инфотехнологических решений и предрассудками.
В 2017 году в ЭМО обратились около 300 000 человек по 462 000 случаям: с учетом населения Эстонии это очень большие цифры. ЭМО создавали для помощи людям в случае внезапного заболевания, травмы или отравления. С какими же проблемами в действительности обращаются сотни тысяч людей в отделения неотложной помощи?
В 2017 году из всего количества обратившихся в ЭМО в отношении 57 процентов людей была установлена тяжесть состояния, при которой нет необходимости в экстренной помощи. Это показали анализ, проведенный в сотрудничестве с экспертами Эстонского общества врачей экстренной медицины на основании лечебных данных, а также опрос, проведенный в отделениях ЭМО.
Что означает огромное количество пациентов ЭМО? До сих пор в больницах не было систематически собирающихся данных о времени ожидания в ЭМО, то есть о том, как много времени проходит с момента регистрации до приема у врача. На практике это может быть и пять-шесть часов, в зависимости от ситуации. Проанализировав определенную подборку, Больничная касса пришла к выводу, что приблизительно в 20 процентов случаев не удалось вовремя определить опасность состояния пациента, а примерно в 10 процентах случаев обратившиеся в ЭМО пациенты не попали на прием в течение установленного времени. Более половины из тех, кто не попал в установленное время к врачу, были пациенты, чье заболевание или травма были экстренными, и которые должны были получить помощь в течение 60 минут.
В случае экстренной помощи нужно говорить и о деньгах. В 2017 году расходы ЭМО составили 152,6 миллиона евро. Эта сумма включает в себя расходы на больничное лечение, если человек был госпитализирован из ЭМО. В том же году на помощь семейных врачей потратили 114 миллионов евро.
Если бы люди обращались с легкими проблемами со здоровьем к семейным врачам, расходы на осмотр врача были бы покрыты из подушных денег, которые Больничная касса в любом случае платит семейным врачам. А за прием в ЭМО больница выставляет Больничной кассе отдельный счет. Также в случае легких проблем со здоровьем прием в ЭМО в четыре раза дороже, чем у семейного врача, даже если в обоих случаях принять во внимание обследования и анализы. Самые дорогие случаи – когда пациент направляется из ЭМО на больничное лечение – средняя стоимость составляет 1794 евро. Проанализировав данные о лечении самых распространенных хронических заболеваний, в 2015 году Всемирный банк пришел к выводу, что в Эстонии можно было бы избежать 18 процентов всех случаев госпитализации при помощи эффективного лечения, прежде всего, у семейного врача, и у врача-специалиста.
В опросах, проведенных Госконтролем в восьми отделениях ЭМО, которые охватили более 6000 случаев, 40 процентов посетителей указали причиной своего обращения недоступность семейного врача, а 25 процентов по разным причинам не хотели обращаться к семейному врачу. Это указывает на то, что помощь семейных врачей как опора всей системы здравоохранения не работает так, как должна. Министерство социальных дел в последние годы для развития помощи семейных врачей делала основной упор на создании новых центров здоровья, чтобы создать лучшую организацию труда в помощи семейных врачей. Но центры здоровья не решают всех проблем данной области.
С позиции ЭМО очень важна доступность семейного врача в случае проблем со здоровьем срочного характера – чтобы пациент имел возможность попасть на прием в течение одного дня. Важны и доступность семейного врача по телефону, а также технические и организационные решения для ее улучшения.
Второй вопрос заключается в том, получает ли пациент у семейного врача квалифицированное лечение. В ходе аудита эксперты из числа врачей на основании лечебных данных исследовали деятельность семейных врачей до обращения пациента в ЭМО и пришли к выводу, что в случае 21 процента проанализированных пациентов деятельность семейного врача до обращения человека в ЭМО была недостаточной – например, в направлении на обследования и процедуры или в назначении лекарств. При этом важно помнить, что в большинстве случае деятельность семейных врачей оценили как достаточную. То, что в 20 процентах это было не так, говорит о наличие проблемы. И Эстонское общество семейных врачей подчеркивало, что уровень семейных врачей очень разный и, в числе прочего, зависит от региона, компетентности и знания языков.
Качество помощи семейных врачей в Эстонии оценивается через две системы. Одна – система, которой руководит Больничная касса, оценивает деятельность семейных врачей при помощи статистических показателей - таких, как наблюдение хронических пациентов, вакцинации. Вторая – система оценки Эстонского общества семейных врачей – сосредоточена на организации труда практикующего семейного врача. Начиная с 2009 года, в оценивании на добровольной основе участвовали две трети практикующих врачей.
Таким образом, трети врачей оценка не дана, а также нет проверенных данных о том, какого качества помощь пациент там получает. В этом году под надзор было взято определенное количество практикующих врачей, которых раньше не оценивали. Ситуацию помогло бы исправить обязательное участие в оценивании для всех практикующих врачей. Важно обращать больше внимания именно на тех семейных врачей, которые на основании показателей качества получают самые слабые результаты – например, через создание системы менторства.
Последнее особенно важно, учитывая, что Больничная касса не может выбирать семейных врачей, исходя из уровня квалификации. В половине списков семейных врачей по состоянию на конец 2017 года было более 1736 человек, но, по оценке, Эстонского общества семейных врачей, оптимальным размером списка являются 1600 пациентов. Кроме того, нагрузка семейных врачей увеличивается из-за того, что население стареет, а потому люди все больше болеют.
По данным Департамента здоровья, в 2017 году было провалено 45 процентов конкурсов на замещение должности семейного врача. Особенно сложно найти семейного врача в сельской местности, и хотя это уже давняя проблема, государство так и не смогло найти работающего решения. Одна из причин этого заключается в увеличении количества поступающих в резидентуру семейной медицины, а вторая - в мотивировке выученных на семейного врача людей работать по специальности в Эстонии. Поскольку помощь семейного врача должна являться опорой всей системы здравоохранения, на это нужно направить особые силы – в противном случае страдает пациент и начинает хромать вся система.
Обращение в ЭМО тесно связано с предвзятыми представлениями и степенью осведомленности пациента. Это подтверждают семейные врачи, представители больниц и проведенный Госконтролем анализ.
Наиболее направленную напрямую на повышение осведомленности населения работу провели два имеющих отношения к делу профессиональных общества: в 2017 году Эстонское общество семейных врачей в сотрудничестве с Эстонским обществом врачей экстренной медицины издало инструкцию «Семейный врач или ЭМО», в которой людям советуют, в каких случаях нужно обращаться в ЭМО, а в каких – к семейному врачу. Речь идет о ценном начинании, но этого материала недостаточно для решения проблемы – вероятнее всего, большая часть населения Эстонии не в курсе существования такой инструкции, а в случае возникновения проблем со здоровьем они не знают, где ее искать.
Чтобы решить вопрос осведомленности, нужно подумать о том, чем руководствуется человек, у которого возникли легкие проблемы со здоровьем, принимая решение, что делать дальше. Кроме семейного врача и ЭМО сегодня можно позвонить на консультационный телефон семейных врачей 1220. И хотя этой возможностью с течением лет начали пользоваться больше, в 2016 году более половины жителей даже не слышало о его существовании.
Если бы люди до обращения в ЭМО с легкими проблемами звонили на консультационную линию, в итоге это сохранило бы во многих случаях время как самих людей, так и врачей ЭМО, а благодаря этому - и время других пациентов. Конечно, по телефону нельзя решить всех проблем, но исходя из жалобы пациента его можно направить к семейному врачу, к врачу-специалисту или дать совет, как справиться с недомоганием самостоятельно. После этого проинформированный пациент сможет принять решение сам. И если все же нужна экстренная помощь, консультант может сказать, в какое ЭМО обратиться и насколько длинная там очередь ожидания.
Все большая часть людей при появлении проблем со здоровьем для получения информации пользуется интернетом. Но в сети можно найти информацию очень разного качества. Есть сайты, созданные государственными структурами, которые распространяют информацию о профилактике, здоровом образе жизни, лекарствах и так далее. Сайт Больничной кассы распространяет скорее административную информацию о системе здравоохранения и компенсациях по болезням. На портале пациента человек может видеть данные о себе в инфосистеме здоровья. Но нет того, что больше всего интересует человека, имеющего проблемы со здоровьем: четко и продуманно представленной научной информации о симптомах, состояниях болезней и о том, что в случае их проявления нужно предпринять.
В качестве положительного примера можно привести Великобританию, государственная служба здравоохранения которой NHS (National Health Service) создала центр пациентов и сайт, основательно знакомящий с практическими состояниями болезней и организацией системы здравоохранения. Этот сайт посещают 48 миллионов людей раз в месяц, притом, что все население Великобритании составляет около 65 миллионов человек. В числе прочего, в случае отдельных симптомом заболеваний пациенту на понятном языке представлены инструкции, что делать, куда обращаться и как быстро. Кроме того, в сотрудничестве с NHS разработано мобильное приложение, при помощи которого человек, описав свои симптомы, получает быстрый ответ и инструкцию к действию. После этого в случае необходимости с пациентом связывается работник консультационной линии.
Таким образом, Министерство социальных дел вместе с Больничной кассой должны найти новые возможности предложить пациентам общую и практическую информацию. В числе прочего, это должно помочь пациенту решить, с какими проблемами обращаться в ЭМО, с какими - к семейному врачу, а с какими он может справиться сам.
При поиске решения руководящую роль и ответственность, прежде всего, должно взять на себя Министерство социальных дел, которое отвечает за защиту здоровья населения Эстонии и врачебную помощь. А под руководством министерства свой вклад должны внести Департамент здоровья и Больничная касса. В противном случае нет надежды на решение системных проблем.