Стоматолог: почему жители Эстонии остаются без зубов?

Фото: Johan Strindberg / Bildhuset Scanpix

Мы все больше движемся в сторону беззубой Эстонии, пишет в Postimees стоматолог Меэме Мыттус.

Эстонцы любят мифы, и одним из таких мифов является Прыжок тигра. Эстонский тигр лишился зубов после того, как в 2003 году Больничная касса Эстонии решила лишить эстонцев компенсации на лечение зубов, объяснив это тем, что если в 1999 году зубных врачей в Эстонии посетили 52 процента населения, то в 2001 году – всего 42 процента.

Больничная касса сделала из этого вывод, что лечение зубов было недоступным, а потребность в лечении снизилась. Лечение зубов у частников принесло с собой сильное увеличение доли самоответственности пациентов и еще большее снижение посещаемости. После этого жители страны постепенно начали терять зубы и больше не могут получать медицинскую помощь в достаточном объеме. Возник до сих пор существующий разрыв между государственным подсчетом расходов и реальностью.

Для чего нам тогда зубы?

Беззубый менее социализирован, стеснителен, пессимистически настроен, больше болеет и раньше умирает – то есть сокращает расходы для пенсионной системы и медицины. Такой ли страны мы хотели?

Жители Эстонии чаще всего умирают от болезней сердца и кровеносной системы. В возрасте 40+ Больничная касса тратит на лечение и диагностику болезней сердца и кровеносной системы до 1000 евро в год на одного жителя страны. Плюс самоответственность, которая достигает в среднем 20 процентов.

К сожалению, у болезней полости рта, которые по своему характеру являются инфекционными заболеваниями, есть прямая связь с возникновением болезней сердца и кровеносной системы, рождением недоношенных детей с недостаточным весом, диабетом, ревматизмом, вирусными заболеваниями, болезнями желудочно-кишечного тракта и так далее. Таким образом, наш рот – это ворота нашего здоровья и именно там с возрастом возникают осложнения (общие болезни). То есть, со рта начинается крайне дорогое лечение и диагностика, а также нагрузка на финансирование всей системы здравоохранения.

Почему мы беззубые и из-за этого несчастные?

В Эстонии зубных врачей на одного жителя больше, чем в среднем по Европейскому союзу. При таком количестве стоматологов мы должны иметь самые здоровые и красивые зубы и быть примером для Европы и всего мира. Но, к сожалению, статистика огорчает: здоровье у нас очень плохое.

В Эстонии сейчас около 1555 зубных врачей, а в 2000 году этот показатель был равен 1000. То есть за 15 лет появились 555 новых стоматологов. Распределение зубных врачей по регионам очень неравномерно. Например, в Таллинне один зубной врач приходится на 934 жителей, в Тарту - на 738, а в Валга - на 1854.

По сравнению с Финляндией и Швецией, где соотношение стоматологов и жителей примерно такое же, зубных врачей не хватает, и их заманивают из других стран. Почему? Потому что государство дотирует существенную часть лечения зубов, а покупательская способность населения выше. Также в этих странах есть правдивая статистика о распространении заболеваний, потреблении лечебных ресурсов и здоровом поведении пациентов.

Как развиваются болезни полости рта?

Неправильные привычки в питании (слишком часто, слишком сладко), плюс неправильная гигиена рта (недостаточная чистка). Средний житель Эстонии съедает за год около 35 килограммов белого сахара. Результатом этого становятся кариес и воспаление десен.

Если до первых четырех лет жизни нам удается избежать возникновения дырок в зубах, то велика вероятность того, что в будущем у ребенка не будет развиваться кариес. Таким образом, не нужно заражать детей микробами из своих больных ртов (целование и облизывание сосок) и кормить сластями.

Что тут не так?

Низкий социально-экономический фон жителей Эстонии и питьевая вода на юге Эстонии с низким содержанием фтора здорово помогают возникновению заболеваний зубов у наших жителей.

После 2003 года, когда Больничная касса прекратила оплачивать лечение зубов, потребность в лечении увеличилась. В 2001-2003 году количество посещений стоматолога уже снизилось до 32 процентов, в 1999 году она составляла 52 процента, а в 2001 году – 42 процента. То есть темп снижения составлял примерно 50 000 человек в год, и не из-за хорошего здоровья, а по экономическим причинам.

Покупательская способность наших жителей очень низкая и даже при низких ценах на лечение зубов люди не могут посещать стоматологов. Согласно результатам исследований, зубных врачей не посещает около половины жителей Эстонии.

В Эстонии нет анализа, который показал бы, насколько большой была бы доля самофинансирования частных лиц при оплате медицинских расходов (сейчас она составляет около 20 процентов). Тут не стоит забывать, что Больничная касса получает деньги преимущественно в виде дохода от налогов частных лиц.

Как много стоматологической помощи нам нужно?

Сейчас на условиях Больничной кассы в Эстонии стоматологическую помощь оказывают 289 клиник. По состоянию на октябрь 2018 года компенсацией на лечение зубов воспользовались 185 000 человек. Общая сумма компенсации составляет 25 000 000 евро, из которых около 10 000 000 евро достались совершеннолетним, из них -  около 50 процентов беременным и родителям детей в возрасте до года.

Согласно статистике, в 2015 году зубного врача посетили 37 процентов населения страны (489 947 человек), которые побывали на 1,5 миллиона приемах (не содержит данных об ортодонтах и протезистах). Итого вылечили 1 049 884 зуба, удалили 162 737 зубов, у 124 113 зубов вылечили корни. То есть очень затратное в Эстонии лечение возникших из-за неправильных привычек в питании кариеса и осложнений от воспалений потребовалось почти 300 000 зубам.

Из отчетов Больничной кассы за первый квартал 2018 года выясняется, что в качестве компенсации за лечение зубов выплатили 25 293 000 евро. В тот же период года стоматологов посетили 112 000 человек – для сравнения: в тот же период 2017 года их было 113 000. То есть количество обращающихся за помощью не увеличилось, даже несмотря на компенсацию в 40 евро.

По результатам исследований, больше всего кариес у нас распространен на юге Эстонии. Детей в возрасте от нуля до двух лет, не имеющих кариеса, всего 37 процентов, а детей в возрасте трех-четырех лет – 18 процентов. 35 процентов первоклашек и более 40 процентов второклашек уже заражены кариесом. В плане детей мы по-прежнему в числе отстающих в Европе, а по сравнению со Скандинавией -  вообще на дне.

Таким образом, система нашей Больничной кассы и прежние методы профилактики были не в состоянии ограничить распространение кариеса зубов среди 0-19-летних. Такое неэффективное расходование денег Больничной кассы не обеспечит нам в будущем меньшую финансовую нагрузку при лечении зубов. Нужно серьезно подумать, как работает оплата лечения зубов населения и профилактическая деятельность. На это нужно направить значительно большие ресурсы. Если мы будем продолжать в том же духе, год от года у нас будут увеличиваться расходы на лечение и нагрузка на Больничную кассу, при этом мы ухудшим здоровье населения, и беззубыми будет оставаться и болеть все больше людей.

Сколько нужно денег?

Простая математика: один стоматолог в день пломбирует в среднем пять зубов, поскольку есть и другие процедуры, которые ему нужно делать. Средняя пломба стоит около 40 евро. То есть дневной оборот одного зубного врача - около 200 евро. Если умножим эту сумму на количество активно практикующих в Эстонии врачей – 1000, получим дневной оборот в 200 000 евро. Умножим на количество рабочих дней – 255 – и получим годовой оборот 51 000 000 евро. 1,5 миллиона жителей нуждаются в год в двух визитах к стоматологу, то есть итого 3 000 000 визитов. И умножим эту цифру на 40 евро. То есть в год это составит 120 миллионов евро.

В итоге в будущем нас ожидает прогрессирующее год от года увеличение количества потребностей в лечении еще и осложнений. То есть мы все активнее движемся в сторону беззубой Эстонии.

Что дальше?

Для того чтобы сделать нормальный прогноз потребности в лечении зубов в Эстонии вместе с планом развития специализации и планированием финансовых ресурсов, сейчас нет достаточного статистического обзора, как часто вылеченные зубы приходится перелечивать. Сколько процентов населения и как часто кто-то из пациентов ходит к зубному врачу (не опрос мнений, а анализ реального потребления), то есть какая часть потребляет больший ресурс и как часто (нужно знать, если планируется распределение ресурсов на человека, так называемые подушные деньги, и кто они – разбазаривающие ресурсы пациенты). 

На какой срок врач вылечиват зуб (то есть, кто из врачей делает хорошую работу – нужно знать, если планируются лечебные договоры, ответственность врачей). Каково точное распределение потребности в лечение по возрастным группам, учитывая демографические показатели (нужно учесть и экономическое положение пожилых пациентов – в бедности живут около 40 процентов стариков).

В ближайшие годы потребность в лечении зубов в Эстонии увеличится, поскольку увеличивается доля тех пациентов, которым нужно делать более сложные и дорогие лечебные процедуры, поскольку не удается санировать кариес, а также увеличивается потребность лечения пожилых пациентов с кариесом и воспалениями десен, увеличивается поляризация, то есть количество тех людей, которые могут позволить себе лечение зубов, и тех, которые не могут себе этого позволить.

Одним из возможных направлений может быть и увеличение доли частного медицинского страхования, в том числе, нужно продумать соотношение солидарной и частной медицинской страховки, и освобождения от выплаты государственной медицинской страховки в определенных пропорциях.

Идеи, как в последующие 20 лет можно было бы улучшить состояние зубов в Эстонии

1. Нужно основательно проанализировать количество обучаемых стоматологов соответственно реальной потребности в лечении и демографическим показателям населения, динамике развития болезней полости рта и демографическим показателям, а также обеспечить нормальное финансирование обучения и исследований.
2. Нужно восстановить государственное финансирование лечения зубов первичного уровня в полном объеме для всего населения. В это число должны входить профилактические методы (разрушение эмали, удаление зубного камня, обследование) и лечение кариеса зубов.
3. Увеличить финансирование и значительно усилить плотность профилактической деятельности по болезням полости рта среди детей и взрослых. Особенно консультирование беременных.
4. О медицинской страховке:

• Цена Больничной касса должна быть основана на реальных расходах и учитывать калькуляцию Эстонского союза стоматологов (в частном предпринимательстве реальные подсчеты расходов есть уже 20+ лет и ниже себестоимости нельзя провести качественное лечение). Все зубные врачи связаны с системой, и пациент получает компенсацию прямо у врача. Нельзя обеспечить лечением хорошего качества (прежний опыт это доказывает), если работа делается ниже себестоимости, а врачи выбираются только из числа партнеров – в Эстонии все зубные врачи равные и хорошие.
• В зависимости от прейскуранта медицинского учреждения Больничная касса платит соответственно государственным расценкам, а человек доплачивает разницу (та же система, которая работала до 2003 года). Пациент обязан явиться к зубному врачу, если врач назначил лечение. В случае если человек игнорирует свои реальные потребности в лечении и не придерживается советов врача, он выпадает из системы компенсаций Больничной кассы (это гарантирует ответственность людей), и в дальнейшем он платит сам 100 процентов.  Врач отвечает за качество своей работы соответственно действующей гарантии (например, пломба должна продержаться не меньше трех лет), в случае, если работа врача не выдержала оговоренный период, и зуб нуждается в повтором лечении, врач возвращает в систему выплаченные деньги – увеличится ответственность врачей. Больничная касса не должна компенсировать протезирование, лечение корней, имплантацию, косметические процедуры ортодонта.
• Добровольная страховка. Пациенты сами назначают часть своих государственных расходов на лечение. Государство освобождает пациентов от подоходного налога и медицинской страховки соответственно оплаченной пациентом доли самоответственности.