/nginx/o/2018/12/26/11678740t1h7aaf.jpg)
Член правления Северо-Эстонской региональной больницы (PERH) и старший врач Пеэп Тальвинг и председатель правления Ида-Таллиннской центральной больницы Ральф Алликвеэ рассказали, какова роль больниц в обеспечении безболезненного и достойного ухода из жизни пожилых людей, пишет Postimees.
Они сошлись во мнении, что сеть больниц сестринского ухода и домов призрения, следующих за активным лечением, неразвиты из-за нехватки денег. Но больные и их родственники ждут такого же результата, как в странах, в которых на медицину тратят наполовину больший процент от ВВП.
Ральф Алликвеэ: - Есть две вещи – врачебная ошибка и осложнения. Если совершается ошибка, ее обнаруживают сразу. Во время всех сложных заболеваний, процедур и операций есть угроза возникновения осложнений. А их невозможно обнаружить в течение трех-четырех дней. Это может занять даже неделю, дней десять.
Нынешняя система выстроена так, что пациента нельзя держать в отделении на активном лечении дольше, чем это нужно минимально. Это единственно верно, единственно необходимо. Но все последующие этапы – сестринская помощь и помощь по уходу – неразвиты из-за нехватки денег.
Во многих случаях происходит так, что если больной выходит из отделения, у него начинают возникать осложнения. В нашей Ярвеской клинике восстановительного лечения и ухода работают восемь врачей. Прием врача происходит каждый день. Официально при сестринской помощи врач должен приходить раз в неделю. Таким образом, врача может не оказаться на месте именно в тот день, когда он потребуется.
Пеэп Тальвинг: - При нынешнем финансировании количество койко-дней активного лечения оптимизировано под максимальный оборот и занятость в крупных больницах. Таким образом, как только потребность в активном лечении заканчивается, больного выписывают домой или ему требуется койка на следующем этапе, которыми являются последующее лечение, восстановительное лечение или сестринский уход.
Количество койко-мест в региональной больнице за последние десять лет сократилось лишь на 104, а длительность среднего лечения - лишь на 0,7 дня. При развитии лечения эти цифры должны бы сократиться еще больше.
Именно в PERH мы провели исследование, когда разделили больных с воспалением аппендикса на две группы. Одним 24 часа давали антибиотики, другим давали в тот момент, когда врач чувствовал, что они нужны. Те, кто получал антибиотики 24 часа, статистически меньше находились в больнице, но в плане осложнений и повторной госпитализации разницы выявлено не было.
Десять лет назад, например, время восстановления после операции на аппендикс составляло четыре-пять дней, сейчас в среднем речь идет о двух днях. Я ожидал еще большего сокращения количества койко-дней. Если говорить о легочной хирургии, то раньше делали большой разрез грудной клетки, а теперь делают крошечные дырочки. Пациент уже на следующий день в сознании и дышит.
Однако больницы должны выполнять очень много функций социальной опеки. Мы держим больных в отделениях активного лечения, поскольку количество мест в учреждениях последующего лечения, восстановительного лечения и сестринской опеки очень ограничено, и больным, которые могли бы пойти домой, семьи не могут обеспечить уход. Когда дети ходят на работу, мы должны и дальше лечить их мать, у которой активное лечение закончилось, но которая не в состоянии еще сама ходить в туалет. И делаем это до тех пор, пока не появится место в учреждении последующего лечения.
У нас есть социальные работники, которые ищут такие места, обзванивают родственников больного, сестер-братьев. Во время исполнения социальных функций время нахождения в больнице увеличивается еще больше. С другой стороны, есть и те, которых семьи не хотят или не могут забрать. Для нас было бы хорошо, если бы больных можно было отправлять в правильные места в правильное время. Иначе ждать приходится тем, кто нуждается в лечении, но не может на него попасть.
/nginx/o/2018/12/26/11678737t1h352d.jpg)
Алликвеэ: - Проблема в том, что сеть, которая следует за активным лечением, неразвита. Если бы домашний сестринский уход у нас был бы таким, как в Европе, чего мы хотим достичь, больные могли бы отправляться домой намного раньше.
В здравоохранении не все в порядке. Сестринский уход получают много тех, кто должен находиться в домах призрения. А мест в домах призрения не хватает, и нет тех, кто мог бы покрывать расходы. В Эстонии, безусловно, нужна реформа здравоохранения, но я не вижу лидера, который мог бы ее провести.
Прежде всего, вопрос в том, где загвоздка. Согласно договору с Больничной кассой можно набирать персонал, есть места, и если объем договора сокращается, то эти вещи тоже нужно сокращать. В 2002 году у нас было 1072 койки, сейчас – 511. Но количество больных не сократилось.
Я помню, как это было болезненно, когда мы начали сокращение этой тысячи койко-мест. Это было сделано с кровью. В эмоциональном плане мы находились в очень нервной ситуации, но это просто пришлось сделать. Тогда вопрос заключался в том, в состоянии ли больница предлагать современную врачебную помощь, или мы сохраним больницу сестринского ухода с 1000 койко-мест?
Тальвинг: - В Стокгольме, когда активное лечение больного завершено, отправляют факс в местное самоуправление, которое ищет для него место в больнице по передержке, последующего лечения или ухода. Человек, которого нельзя вылечить, пять дней находится в больнице за счет Больничной кассы. После этого койко-дни начинает оплачивать местное самоуправление.
В таком случае в интересах самоуправления - после пяти дней выписать пациента из больницы и найти ему место. То есть и в Эстонии было бы разумно переложить эту ответственность на самоуправление. Тогда тех, кого нельзя вылечить не пришлось бы держать на активном лечении в больших больницах по социальным причинам.
Что касается пожилых людей, то самым лучшим было бы лечение поблизости от дома. Нужны ресурсы, чтобы паллиативные вещи (снижение страданий – ред.) можно было делать дома – это самое правильное. Но многое остается за нехваткой персонала и денег.
На медицину тратятся 6,7 процента от ВВП, в развитых европейских странах - в два раза больше, но мы ждем такого же результата. Я думаю, что многие люди хотели бы умереть дома, а не где-то в клинике последующего лечения, в чужом месте. Но для этого нужны медсестры, работники по уходу, и все это требует денег. Дайте нам 11 процентов от ВВП - и мы сделаем!
Алликвеэ: - Если высказывается пожелание больше не применять агрессивное активное лечение, это желание выполняется. Я тоже не хотел бы, чтобы если у меня все совсем плохо, мою жизнь искусственно продлевали бы. Сейчас людей пытаются держать живыми как можно дольше, пока есть хотя бы минимальная надежда.
Тальвинг: - Завещание пациента упростило бы жизнь родственникам и медицинским учреждениям. Во-первых, это касается донорства. Мне нравилась калифорнийская система, где в водительских правах отмечали, являешься ты донором или нет. Если ваш родственник погиб, и у вас спрашивают, можем ли мы взять орган вашего ребенка или матери, это очень сложно.
Второй отметкой могло бы быть: не реанимируйте меня. Если больной не хочет бесконечного поддержания жизни в отделении интенсивного лечения и уже известно, что его состояние здоровья, вероятнее всего, не улучшится, это можно учитывать. Таких завещаний много у пожилых хронических больных. В противном случае мы принимает решение на основе консилиума. Это означает, что врачи, родственники и по возможности сам больной собираются вместе.
Если больной может сам высказать свое пожелание, то учитывается только его воля. Если больной сам решить не в состоянии, это – решение родственников, но не только. И врачи принимают решение, поскольку родственники из-за отсутствия медицинских знаний могут хотеть нереального, а общество не готово это финансировать.
Согласны ли вы или я платить за то, чтобы по желанию родственников умирающего ему каждый день делали МРТ? И как долго мы будем делать диализ, если у больного отказали пять органов? Как долго мы будем кормить его, если у него термальный онкологический диагноз и ему осталось жить месяц или неделю? Мы будем активно кормить его интервенозными растворами или скажем, что больше ничего сделать нельзя? Может быть, будет легче, если мы договоримся, что активное лечение больше не предлагается и день смерти наступит раньше?
Мы держим большинство людей на интенсивном лечении до выписки живыми. Все машины работают, канюли внутри. После выписки и лечения, стоившего 100 000 евро, пациент словно падает в бездну.
/nginx/o/2018/12/26/11678742t1hbb22.jpg)
Тальвинг: - Вероятность остаться в живых после больничного лечения нужно оценивать прагматично, и это должно быть повседневным решением каждого врача. Интенсивное лечение очень дорогое: противогрибковые средства, вентиляция, диализ, инфекционный контроль.
Я работал в отделении интенсивного лечения в США, и там был список показателей здоровья: нужны ли пациенту катетеры глубоких вен, препараты от тромбоза глубоких вен, антибиотики, есть ли у него недостаточность органов и какова ожидаемая продолжительность жизни. Если мы понимаем, что после выписки из интенсива человек жить не будет, нет смысла продлевать интенсивное лечение. Это повседневные тяжелые решения.
Алликвеэ: - Я скептически отношусь к эвтаназии. Она нужна, но мы к этому еще ни в каком смысле не готовы. Отсюда возникают проблемы, и они неразрешимы. Нам нужно еще немного вырасти. Мы могли бы поговорить об этом, например, лет через пять.
Тальвинг: - Эвтаназия – это чувствительный вопрос. Должны быть определены критерии: больной должен быть согласен сам. Если он не согласен, то кто решит за него? Если эти критерии определены и имеется правовое пространство, об этом можно продолжать говорить. Сейчас я передал бы обсуждение этого вопроса комитетам по этике больниц и союзов.