Сотни жителей Эстонии должны будут вернуть Больничной кассе кругленькую сумму

Больничная касса. Иллюстративное фото. Фото: Liis Treimann / Postimees

Ежегодно Больничная касса направляет людям и медицинским учреждениям пару тысяч возвратных взысканий на общую сумму почти в  несколько миллионов евро. Это необходимо для контролирования неоправданных расходов средств медицинского страхования.

По словам руководителя отдела возвратных требований Больничной кассы Елены Конт, большинство таких требований выставляются тем, кто нанес ущерб здоровью другого человека.

Также Больничной кассе часто приходится требовать возврата выплат от людей, которым были необоснованно выплачены компенсации медицинского страхования, и чаще всего – компенсации за больничный лист. Возвратные требования могут предоставляться и таким медицинским учреждениям, в которых врачи оказывали медицинские услуги, не имея для этого оснований, или предоставляли ложную информацию, или неправильно выписывали больничные листы или рецептурные лекарства.

Требования к лицам, нанесших ущерб здоровью

«Для многих может стать неожиданностью тот факт, что Больничная касса имеет право требовать возмещения стоимости лечения ущерба, нанесенного здоровью другого человека, у лица, которое его нанесло. Организация здравоохранения - это далеко не дешевое предприятие, и многие осознают это только тогда, когда им приходится возмещать стоимость лечения жертвы в размере тысяч, если не десятков тысяч евро», - объяснила Конт.

Таким образом, лицо, нанесшее ущерб другому человеку, должно возместить стоимость счетов за лечение, компенсации по временной нетрудоспособности и лекарства для пострадавшей стороны. Как правило, Больничная касса выставляет требования по возмещению оплаты медицинской помощи за причинение телесных повреждений лицам, осужденным за совершение уголовного преступления.  «В основном речь идет о травмах, возникших вследствие выяснения отношений, употребления алкоголя или бытового насилия», - пояснила Конт.

Больничной кассе часто приходится заниматься составлением таких возвратных требований по поводу ущерба здоровья. В то время как каждая треть из получивших возвратные требования лиц возмещает расходы на лечение пострадавшей стороны, в большинстве случаев Больничная касса все же должна взыскивать эти суммы в судебном порядке, а затем - через исполнительное производство. В 2018 году Больничная касса подала 407 исков к физическим лицам по возмещению финансового ущерба на общую сумму 706 096 евро.

Возвратные требования за ущерб здоровья, возникшим в результате ДТП

В случае, когда здоровье человека пострадало вследствие дорожно-транспортного происшествия, Больничная касса выставляет требования по оплате расходов на лечение страховой компании. Расходы на лечение могут включать счета за медицинские услуги, компенсации по временной нетрудоспособности и компенсации за лекарства.

«Если авария произошла по вине пьяного водителя, и страховка отказывается возместить стоимость лечения, Больничная касса имеет право требовать возмещение расходов на лечение пострадавшей стороны у водителя, по вине которого произошла авария», - рассказала Конт. По ее словам такие возвратные требования также становятся неожиданностью для многих.

В 2018 году Больничная касса подала 815 возвратных требований, связанных с дорожно-транспортными происшествиями на общую сумму 837 000 евро.

Возвратные требования на возмещение выплаченных компенсаций по временной нетрудоспособности

Деньги, выплаченные Больничной кассой в виде компенсации, требуют вернуть в случае, когда человек получил компенсацию необоснованно, то есть он не имел право на ее получение. По словам руководителя отдела по возвратным требованиям, чаще всего требования обусловлены тем, что представленная Больничной кассе информация была ошибочной - например, был неправильно отмечен период освобождения от работы, или объем выплаченных налогов в декларации не соответствовал действительности (был завышен), или человек на самом деле ходил на работу или был в отпуске в период действия больничного листа.

В случае, если врач или работодатель меняют данные больничного листа  после выплаты компенсации, Больничная касса должна будет пересмотреть записи данного больничного листа и пересчитать пособие. Если будет обнаружено, что компенсация была выплачена необоснованно, после запроса дополнительных данных у человека Больничная касса может остановить выплаты компенсаций или удержать данную сумму из компенсаций следующего периода.

"Иногда бывают случаи, когда человек теряет право на медицинские компенсации, потому что травма или заболевание были вызваны алкогольным отравлением, и это было установлено и зафиксировано врачом. Точно так же человек теряет право на медицинские компенсации, если он не является на назначенный визит к врачу без уважительной причины или намеренно пренебрегает назначенным врачом лечением», - сказала Коньт.

За год составляется несколько сотен возвратных требований, связанными с компенсацией по временной нетрудоспособности. В 2018 году Больничная касса предоставила 270 возвратных требований на общую сумму 53 527 евро.

Также бывают случаи, когда Больничная касса требует возврата расходов не от человека, а от медицинского учреждения, врач которого безосновательно выдал больничный лист. «Мы составляем возвратное требование, если в ходе контроля Больничная касса находит и доказывает факт неправильной выписки больничного листа, на основании которого Больничная касса выплатила человеку компенсацию», - добавила Конт.

Возвратные требования по поводу злоупотребления Европейской картой медицинского страхования

С помощью Европейской карты медицинского страхования люди, застрахованные в Эстонии, имеют право на получение медицинской помощи и в других странах Европейского Союза. «Неправильное использование Европейской карты медицинского страхования заключается в том, что люди пользуются картой в тот момент, когда у них на самом деле истек срок действия медицинского страхования в Эстонии, и они уже не имеют права на медицинской помощи по карте медицинского страхования в другой стране ЕС», - пояснила Конт.

По ее словам, такие случаи всегда обнаруживаются, так как другая страна представляет впоследствии Больничной кассе счет по оплате лечения. «Если проверка счетов показывает, что у человека не было медицинской страховки в Эстонии на момент получения медицинской помощи, он должен возместить Больничной кассе счета за лечение», - добавил он.

По данным Больничной кассы, с такими случаями связано в среднем от 50 до 80 человек ежегодно. В 2018 году Больничная касса выставила людям 76 возвратных требований на общую сумму 40 000 евро.

Возвратные требования к медицинским учреждениям и аптекам

Больничная касса может потребовать вернуть выплаченные деньги у поставщиков медицинских услуг и аптек, если оказалось, что медицинские услуги были оказаны неправильно или необоснованно или также безосновательно были выплачены медицинские компенсации.   

"В основном такие случаи происходят по ошибке, так как объем медицинских счетов очень большой. В ходе проверки счетов за лечение мы видим, что медицинские учреждения могут предоставлять двойные счета, ошибиться в кодировании, добавить неверные услуги в счет за лечение и т.д.», - признала Конт.

Бывает и так, что врачи неправильно выписывают больничные листы или льготные рецепты. Больничная касса может предоставить возвратные требования и аптекам, и это в случае, если отпускаемые по рецепту лекарства или медицинские вспомогательные средства продаются с неправильной скидкой.

Конт подтверждает, что партнеры Больничной кассы совершают такие ошибки преимущественно по ошибке, а не преднамеренно. Они часто обращаются к Больничной кассе и сами, если обнаружат, что они неправильно предоставили данные или счета. По ее словам, существуют также системные мошенничества, которые Больничная касса отслеживает с помощью своих методов контроля или внешних источников информации. При необходимости Больничная касса передает собранные материалы в полицию, которая возбуждает уголовное дело.

В 2018 году Больничная касса представила медицинским учреждениям 347 возвратных требований на общую сумму 280 384 евро.

«Суммы таких возвратных требований довольно незначительны по сравнению с сотнями миллионов, которые Больничная касса ежегодно платит своим партнерам за медицинские услуги, предоставляемые людям», - заявила Конт.