Семейный врач объясняет, чего ждать в случае заражения коронавирусом

Уханьский врач осматривает пациентку. Фото: STR/AFP/Scanpix

Что происходит в случае заражения Covid-19 и как, по имеющимся данным, коронавирус распространяется, в своем блоге «Здоровье твоего ребенка» объяснила семейный врач Пирет Роспу.

Как выглядит заболевание коронавирусом?

Чаще всего инкубационный период коронавируса Covid-19 составляет от двух до 14 дней, в среднем - пять-шесть дней. По некоторым данным, период может достигать 0-24 дней. Я отношусь скептически как к нулю, так и к 24 дням, но нельзя быть на сто процентов уверенными в отношении абсолютно всех зараженных. В одном из последних анализов говорится, что у одного заболевшего из ста симптомы болезни проявляются и после 14-дневного карантина. Поэтому в редких случаях двух недель недостаточно, чтобы исключить проявления болезни.

Опираясь на данные Департамента здоровья, можно сказать, что симптомы Covid-19 схожи с симптомами гриппа: могут возникнуть кашель, температура и трудности с дыханием. Сейчас в научной литературе уже есть очень много описаний результатов исследований, в которых в числе прочего перечислены и симптомы.

Не у всех заболевших поднимается температура, ни в одном исследовании температура не указана как стопроцентный симптом, речь идет скорее о 88-98 процентах случаев. Температура может быть разной, причем даже в тяжелых или критических случаях (в том числе, у людей, нуждающихся в дополнительном кислороде или дыхательном аппарате), температура может быть низкой или ее может не быть вовсе.

По тяжести Covid-19 можно разделить на четыре вида:

• легкий: легкие симптомы воспаления дыхательных путей, но на рентгене и компьютерной томографии нет признаков, указывающих на пневмонию;
• умеренный: температура, симптомы воспаления дыхательных путей. На рентгене и КТ видны изменения;
• в тяжелых случаях дыхание и снабжение организма кислородом явно под ударом. Представлен один из трех критериев: затрудненное дыхание, частота дыхания более 30 раз в минуту, без дополнительного кислорода содержание кислорода в крови меньше 93 процентов или анализ артериальной крови показывает снижение кислорода;
• критический: нехватка дыхания, септический шок или недостаточность множества органов.

К счастью, в массовом большинстве речь идет о легких случаях заболевания. У меня есть данные 45 000 подтвержденных случаев заболевания (китайские пациенты):

• легкие: 81 процент (36 160 случаев);
• тяжелые: 14 процентов (6168 случаев);
• критические: пять процентов (2087 случаев).

В Пекине при обследовании 262 пациентов задействовали и 13 асимптоматических случаев (пять процентов), при которых у пациента или не было температуры, или они чувствовали легкий дискомфорт, но в их дыхательных путях нашли относящийся к коронавирусу материал. Теперь, конечно, возникает вопрос, правильно ли учитывать людей, заболевание которых выявлено только через анализ, при подсчете заболевших и смертности. А самый главный вопрос - могут ли асимптоматические носители вируса его распространять?

Осложнения

Подсчитано, что приводящие людей в критическое состояния тяжелые осложнения не всегда вызывает SARS-CoV-2,  это, скорее, ответ иммунной системы на вирус. Воспалительные цитокины – это молекулы, которые используют клетки иммунной системы для общения между собой. Коронавирусы – сильные противники производства цитокинов. Обусловленный вирусом так называемый цитокиновый шторм – это механизм, через который могут пострадать жизненно важные органы. Такой же цитокиновый шторм может возникнуть в случае многих других вирусов, например, это хорошо известный феномен в случае гриппа.

По данным литературы, в качестве осложнений Covid-19 может возникнуть дыхательная недостаточность и синдром внезапной респираторной дистрессии, сердечная недостаточность и нарушение сердечного ритма, почечная недостаточность, недостаточность РНК (попадание материалов вируса в кровообращение – вирусный аналог в случае бактериального заражения крови), недостаточность множества органов и смерть. В одном официально не опубликованном исследовании описано и нарушение тромбиновой системы у большей части пациентов.

Среднее время с момента обнаружения болезни до возникновения потребности в аппарате искусственного дыхания составляет 8-14 дней.

Как SARS-CoV-2 распространяется?

Вероятнее всего, вирус распространяется воздушно-капельным путем, когда больной человек кашляет или, чихая, очень сильно разбрызгивает содержимое дыхательных путей. Также возможно распространение при прямом контакте: когда мы дотрагиваемся до больного человека или через поверхности, если больной человек кашлял, а здоровый дотронулся до стола, на котором остались брызги, или через дверные ручки. Здоровый касается своего лица и заражается вирусом. Ходят слухи, что возможно распространение фекально-оральным путем (в том числе, от грязных рук) и так называемым аэрозольным способом (через воздух), но эти способы распространения пока подтверждения не нашли.

Насколько заразен этот вирус?

На основании разных анализов можно говорить, что один человек может заразить 2-3,5 человека. Для сравнения: в случае гриппа эта цифра составляет 1,3, а в случае кори - от 12 до 18. Таким образом, речь не идет о каком-то суперзаразном вирусе. И хотя он сильнее гриппа, SARS-CoV-2 здорово проигрывает, например, ветрянке. Крайне заразный вирус кори остается жизнеспособным во внешней среде два часа и способен заразить людей в приемном покое больницы, даже если больной корью сделал там лишь несколько шагов. Напомню, что в прошлом году корью в Эстонии заболели 27 человек, болезнь распространяется и внутри страны от человека к человеку, но массовой вакцинации это не вызвало.

И хотя очень агрессивным распространителем вирус не является, и анализ 262 пекинских пациентов, где 2/3 заразившихся имели достаточно тесный контакт с больными, показывает, что чаще всего заражаются люди в одной семье. Ореол одного распространения составляет от двух человек до пяти.

В качестве иллюстрации: в одном исследовании перечислили разные мероприятия, прошедшие в Китае в январе, на которых, скорее всего, распространялся вирус. Тут хорошо видно, что если на одном мероприятии от восьми человек могли заразиться восемь человек, то на другом - лишь двое от 17. Различие явно в том, в насколько тесном контакте люди были друг с другом, насколько активно зараженный распространял вирус и насколько зараженный держался или не держался подальше от других людей. Конечно есть еще и риторический вопрос: почему часть людей вообще легче заражаются вирусными заболеваниями дыхательных путей? Многое там еще непонятно (но разница не зависит оттого, как много кто-то принимает мультивитаминов).

Получившие диагноз Covid-19 пациенты могут иметь очень легкие симптомы или не иметь температуры, и в то же время являться очень активными распространителями вируса. Сразу с первых дней болезни, когда симптомы еще даже не проявились, в верхних дыхательных путях человека уже много вируса, а рисунок распространения сравним с гриппом.

Заразность в инкубационный период?

Проблемой может быть распространение болезни до возникновения ее признаков, то есть, говоря народным языком, во время инкубационного периода. В этом вопросе научная литература приводит противоречивые данные, но чаша весов все же пытается склониться в сторону положительного ответа. Ясно то, что до возникновения симптомов вирус на дальнем расстоянии явно не распространяется, но есть указания на то, что при близком контакте он может распространяться и во время скрытого периода. Конечно, инкубационный период не является периодом остановки распространения, и даже если вирус распространяют при асимптоматичной форме, период до заболевания не является очень большим.

Как долго после болезни люди распространяют вирус?

И это является хорошим вопросом. Одно исследование показало, что пациенты были заразными в среднем 20 дней, а распространение вируса длилось от восьми до 37 дней. Чем более тяжелое течение было у болезни, тем дольше пациенты оставались опасными. Считается, что после выздоровления (исчезновение симптомов и исчезновение воспаления легких с картинки) все пациенты должны находиться в карантине еще 14 дней. Объяснение этому вы найдете в следующей части.

Действительно ли люди заболевают и после выздоровления?

Повторных заболеваний я в научной литературе не нашла. Одно исследование, которое положило начало распространению таких слухов, таково: следили за четырьмя заболевшими медицинскими работниками, трое из которых были дома на карантине, а один в больнице, и им повторно проводили анализы, чтобы понять, когда они смогут вернуться на работу.

В то время критерии прекращения карантина были такими (выполнить нужно было все четыре):

• нормальная температура, державшаяся как минимум три дня;
• исчезновение симптомов воспаления дыхательных путей;
• значительное улучшение состояния легких на картинке компьютерной томографии;
• два подряд негативных результата анализов RT-PCR, которые взяты с разницей минимум в один день.

У трех пациентов прошли все клинические симптомы и аномальные изменения в легких; у четвертого пациента еще были легкие очаги. Все четверо показали негативный результат анализов. Время с момента возникновения симптомов до их исчезновения варьировался от 12 до 32 дней.

После выписки из больницы или прекращения карантина обследуемых попросили продолжить ведение протокола дома в течение пяти дней.

Анализы на коронавирус повторили через 5-13 дней и результаты у всех четверых оказались положительными. Провели и другие повторные анализы, все из которых оказались положительными, привезли даже тесты других производителей, которые также показали наличие вируса. В то же время все четверо были асимптоматичными, и КТ не показывал у них никаких ухудшений. Ни у одного из них не было новых контактов, от которых они могли получить вирус, и никто не заразил членов семьи. Имеет ли какое-то значение такое наличие материалов вируса в дыхательных путях и могут ли они распространять вирус, еще неизвестно.

И еще одна история зараженной 38-летней женщины рассказывает то же самое: исчезновение симптомов, исчезновение признаков воспаления легких на КТ, дважды показанные отрицательные результаты анализов и внезапный положительный результат анализа без нового заболевания.

Таким образом, многое еще остается неясным, каждое новое исследование увеличивает знания, и все же мы опираемся на китайские исследования, поскольку во всех других странах пока есть лишь описания отдельных новых пациентов.