Госконтроль: Больничная касса не штрафовала тех, кто был пойман на мошенничестве

Больничная касса. Фото: Liis Treimann

Больничная касса не может систематически предотвращать или выявлять  посредством своей контрольной деятельности злоупотребления средствами медицинского страхования, говорится в отчете Государственного контроля «Контрольные мероприятия Больничной кассы Эстонии в отношении финансирования медицинских услуг». Кроме того, оказалось, что в некоторых случаях Больничная касса не штрафовала поставщиков медицинских услуг, которые были уличены в мошенничестве.

Государственный контроль считает, что в случае мошенничества Больничная касса путем наложения более высокого штрафа или расторжения договора должна направлять поставщикам медицинских услуг четкий посыл, что такое поведение неприемлемо. При обнаружении мошенничества договорные штрафы в аудитируемом периоде применялись только в единичных случаях и были относительно небольшими.

Оба из двух крупнейших договорных штрафов были на сумму 5000 евро, что составляет 0,22% и 0,0076% от оборота оштрафованных поставщиков услуг. Выявляя неправомерное использование, в том числе мошенничество, Больничная касса не спешила наказывать учреждения, а ограничивалась тем, что просила вернуть деньги за неправильные медицинские счета. По словам Больничной кассы, трудно отличить мошенничество от ошибок, а быстрые и высокие договорные штрафы ставят под угрозу непрерывность и доступность услуги, особенно в ситуации, когда участников рынка немного.

«По словам самой Больничной кассы, они используют гибкий подход и штрафуют партнеров, когда это абсолютно необходимо. К сожалению, из предыдущей практики нам известен случай, когда троекратное нарушение не привело к возникновению абсолютной необходимости, - прокомментировал генеральный контролер Янар Хольм. - Больничная касса даже увеличила после последующей поставки объем медицинской услуги, закупаемой у неоднократного нарушителя». В прошлом Больничная касса указывала, что штрафы или расторжение договора могут, в определенных ситуациях, означать, что пациенты больше вообще не получат лечения.

Хольм поблагодарил Больничную кассу за более решительный подход к реагированию на нарушения за последние полтора года. «Я понимаю, что Больничная касса также в своем роде стоит на перепутье, когда более строгие меры наказания могут остановить, например, оказание медицинской услуги в каком-либо регионе, и нет никого, кто бы хотел ее взять на себя, - констатирует Хольм, имея в виду более широкие проблемы, проистекающие из системы здравоохранения. - Человеческие ошибки понятны, но в то же время осознанный обман никоим образом не может стать приемлемым в силу обстоятельств».

Государственный контроль считает, что количество более тщательных или целевых проверок медицинских счетов должно быть значительно выше, чем раньше. Все медицинские счета, представленные Больничной кассе, подлежат автоматическим проверкам, чтобы предотвратить более простые ошибки и мошенничество, но аудит показал, что только небольшая часть медицинских счетов проходит более тщательные проверки - сравнение медицинских счетов и медицинских документов (таких как заключение врача). В 2019 году было тщательно, то есть с целевой выборкой, проверено только 0,04% медицинских счетов, то есть менее 4000 счетов в год, в то время как общее количество медицинских счетов в этом году составило 10,7 миллиона. Государственный контроль считает, что в случае такого небольшого количества проверяемых на основании целевой выборки счетов значительное злоупотребление остается необнаруженным.

Сравнение медицинских счетов и документов по одному является трудоемким занятием, поэтому Больничная касса в последние годы проводила меньше целевых выборок, чем раньше. В то же время Больничная касса поставила перед собой задачу использовать анализ данных и машинное обучение для улучшения целевых проверок. Государственный контроль благодарит Больничную кассу за эти нововведения, но считает, что пока эти методы все еще разрабатываются, объем проверяемых документов не должен уменьшаться. Также важно взяться за разработку автоматического сравнения медицинских счетов и медицинских документов в информационной системе здравоохранения, чтобы сэкономить рабочую силу и проверять больше медицинских счетов.

По мнению Государственного контроля, необходимо создать для пациентов более удобные возможности для оценки правильности счета за лечение. Многие случаи мошенничества могут быть Больничная касса может обнаружить только с помощью пациентов - например, в случаях, когда на счете указываются более дорогая услуга, чем была фактически предоставлена, или пациент вообще не получал услуги. Если медицинский счет и медицинский документ содержат одну и ту же информацию, у Больничной кассы нет других средств проверки правильности медицинского счета.

С 2016 года пациенты могут просматривать на портале для пациентов медицинские счета, на которых видно как предоставленные услуги, так и потраченные на них деньги. Пока что сравнительно мало людей просматривали счета за лечение: в первой половине 2019 года в среднем около 8 900 человек в месяц, что составляет 1,9% от числа тех, кто получал медицинские услуги за тот же период. Чтобы облегчить доступ к медицинским счетам, Больничная касса должна запустить приложение, которое информирует человека с определенной регулярностью (например, посредством SMS или электронной почты), когда медицинский счет за его визит доступен на портале пациента. При этом в том же портале должна быть максимально простая возможность оставить обратную связь Больничной кассе.

По мнению Государственного контроль обмен информацией между Больничной кассой, Департаментом здоровья и Департаментом лекарственных средств в аудитирумый период был плохим. Для более эффективного планирования мер контроля над поставщиками услуг учреждениям следует систематически обмениваться наблюдениями и результатами надзора друг с другом, но в настоящее время это не делается.

Государственный контроль рекомендует Больничной кассе внедрить так называемый рабочий стол информационных технологий, то есть решение, в котором результаты проверок всех учреждений будут сосредоточены в одном окне. Кроме того, для построения автоматического контроля Больничная касса должна также использовать данные из регистров вне Больничной кассы. Например, действительность лицензии поставщика медицинских услуг в настоящее время не проверяется автоматически, так как этот реестр ведется Департаментом здоровья. Следовательно, может возникнуть ситуация, когда Больничная касса оплачивает медицинские счета, представленные не имеющим лицензии поставщиком услуг, потому что она не в курсе, что лицензии на деятельность нет. Государственный контроль выявил и такой случай в ходе проверки.

Госконтроль обнаружил, что Больничная касса начала выяснять риски мошенничества только после того, как в 2017 году стали известны крупные мошенничества. Это началось после того, как в СМИ появились сообщения о случаях мошенничества. В то же время можно наблюдать явный прогресс. Если изначально риски мошенничества были включены в документы по управлению рисками в общих чертах, то с конца 2019 года риски мошенничества были классифицированы по видам деятельности и ответственным лицам.

«Сложные оценки рисков или разработки программного обеспечения не всегда необходимы для искоренения мошенничества. Зачастую проблемы выявляются сами по себе, и их просто необходимо решать более тщательно и систематически», - говорит генеральный контролер Янар Хольм. Анализ жалоб, направленных в Больничную кассу, показал, что Больничная касса проверила все случаи, приведенные в корректно представленных жалобах пациентов. Государственный контроль установил, что в некоторых случаях жалобы могли указывать на более обширную проблему, но Больничная касса ограничивалась проверкой счетов за медицинские услуги по конкретной жалобе. Например, пациент сообщил, что на портале для пациентов было указано, что он получал услуги со своей семьей десять раз в период с 2014 по 2016 год, но на самом деле он никогда не пользовался этими услугами. Больничная касса попросила учреждение возместить деньги, уплаченные за эти десять счетов, но больше не проверяла деятельность учреждения.

Общая информация

В 2019 году Больничная касса Эстонии выплатила 991 миллион евро за 10,7 миллионов медицинских счетов. Кроме того, расходы на лекарства и медицинские приборы составили около 177 миллионов евро.

В результате контрольных мероприятий от поставщиков услуг в 2019 году было взыскано более 400 000 евро.

В ходе проверки Государственный контроль проверил:

• способна ли Больничная касса предупреждать или обнаруживать неправомерное использование средств медицинского страхования;
• реагирует ли Больничная касса соответствующим образом в случае подозрения или обнаружения неправомерного использования средств и, если необходимо, применяет ли санкции.