Эстонский врач: коллективный иммунитет от Covid-19 не возникает

Старший врач Северо-Эстонской региональной больницы Пеэп Тальвинг. Фото: Tairo Lutter

И хотя операции в Северо-Эстонской региональной больнице идут одна за другой, сделать всю отложенную во время кризиса работу до конца года не успеют, рассказал Postimees старший врач Пеэп Тальвинг.

Вторая волна Covid-19 быстрее всего поднимается в Таллинне, где больницы лишь во второй половине лета смогли набрать докризисный темп работы. Увеличение количества ковидпозитивных пациентов в столице снова заставляет думать об ограничении планового лечения. Старший врач Северо-Эстонской региональной больницы, профессор Пеэп Тальвинг рассказал о полученном во время весенней эпидемиологической вспышки опыте и планах на будущее.

- Как в региональной больнице прошло лето?

- Летом работники смогли отдохнуть, хотя больница занималась отложенной во время чрезвычайного положения работой. В июне-июле постепенно восстановили докризисные мощности. Сейчас работаем как в феврале, но на объемы прошлого года сможем выйти, только когда коронавирус перестанет мешать повседневной работе.

Недавно в СМИ прозвучало, что люди не хотят ложиться на операции летом. Это касалось только дневной хирургии, где занимаются только простейшими проблемами со здоровьем: грыжи, камни в желчном пузыре, кожные и подкожные изменения. Более сложных операций в летние месяцы мы сделали на 200 больше, чем в прошлом году. Люди долго ждали лечения, и никто просто так откладывать его не будет.

250 операций в сутки

В Северо-Эстонской региональной больнице за год проводят 90 000 простых хирургических процедур, например, мелкая хирургия или установка катетера, а также 10 000 операций в операционных:

• в дневной хирургии, откуда человек в тот же день попадает домой, в среднем проводится 5500 операций;
• операций в стационаре, после которых пациент на сутки или дольше остается в больнице, проводят 11 500.

По сравнению с прошлым годом, на конец августа было проведено на 1440 операций меньше.

- С началом осени все врачи и медсестры в строю, или кто-то уже отправлен в карантин?

- Пару дней назад у двух работников как раз закончился карантин, и сейчас в изоляции никто не находится. Каждое утро в 7.45 мы получаем свежую информацию о ситуации от руководителя инфекционного контроля Майта Альметса. Во время чрезвычайного положения из-за Covid-19 у нас постоянно около 120-130 человек не могли работать.

- Какие правила вы ввели во избежание заражения работников? Могли ли они съездить на юг Эстонии, чтобы посмотреть ралли?

- Мы настоятельно рекомендовали нашим сотрудникам избегать поездок в другие страны, кроме того, мы объясняем, в чем заключается рисковое поведение, но в демократической стране мы никому ничего запретить не можем.

- Что будет, если количество больных с Covid-19, нуждающихся в больничном лечении, опять начнет увеличиваться?

- Если вирус распространяется, а больничных пациентов начнет прибывать, это  неизбежно принесет ограничения в плановой работе, но мы должны обеспечить помощью и других больных. Кроме того, ковидные палаты требуют намного больше ресурсов.

Во время чрезвычайного положения мы закрыли шесть отделений, чтобы собрать персонал врачей и медсестер для ковидных палат. Медсестер не хватает по всей Эстонии. Медсестры для ковидных палат могут прийти только из других отделений больницы, часть из которых нам в таком случае нужно закрыть.

Кроме того, нужен как минимум месяц, чтобы мы смогли привести ковидные палаты в полную готовность.

Также там нужно больше персонала, поскольку дежурства медсестер и санитарок длятся по два часа, а работники должны быть полностью экипированы защитным снаряжением. Надевать и снимать защитные средства трудно, дышать через респиратор тоже трудно. Что тут скрывать, это не самая популярная профессия, и если работы хватает в своем отделении, то заниматься инфекционными больными не хочет никто.

- Сейчас ношение масок в больнице является нормой?

- Я июле и августе ковидные больные к нам практически не поступали, и в ЭМО положительный результат давали единичные пробы. Поэтому мы прекратили общее ношение масок, за исключением, конечно, пациентов с иммунной недостаточностью, или если мы подозреваем у кого-то Covid-19.

В последнее время мы видим, что заболеваемость в Эстонии начала резко расти, поэтому постепенно снова перейдем на ношение масок. Все работники и посетители ЭМО должны быть в масках. Ни один работник, имеющий признаки заболевания, на работу не приходит. Даем маски всем, находившимся в контакте, даже если им можно работать или если результат анализа оказался отрицательным. Сейчас больница еще не обязывает, чтобы все контакты происходили только в масках, это решает лечащий врач.

При повышении инфекционного фона мы планируем организовывать для прибывших из очагов заражения пациентов предварительное тестирование, снова введем запрет на посещение и обязанность носить маски во всей больнице, достаточный запас масок в больнице есть. С другой стороны, нужно и самим понимать, что расходы растут быстро, если мы будем надевать маски на всякий случай на каждого.

- Как сильно общая обязанность надевать маски увеличивает расходы?

- Цена на хирургические маски во время пандемии выросла больше чем в десять раз, а больнице нужны миллионы масок. У нас только в ЭМО каждый год обращаются 90 000 человек, кроме того, больных принимают врачи и медсестры. Факт, что одна маска стоит немного, но на средства защиты больница каждый год тратит миллионы евро.

- Были ли планы, которые разрушились по причине нехватки средств, вызванной эпидемией?

- Covid-19 остановил много обновлений. Лечение пациентов оплачивает Больничная касса, как и большую часть инвестиций. Если плановую работу в обычном объеме не сделать, больница остается без дохода. Более того, лечение ковидных больных вызвало значительные дополнительные расходы. Многие больницы имеют миллионные убытки, первым делом в таком случае откладывают покупку каких-то новых аппаратов, ремонт помещений, ИТ-обновления, обучение работников.

- Но больницы не позволят обанкротить.

- Больничная касса заплатила больницам дополнительно за создание готовности к лечению Covid-19, но все расходы по нынешним правилам компенсировать нельзя. С другой стороны, в стране растет уровень безработицы, социального налога поступает меньше, поэтому сокращаются и доходы Больничной кассы. В возникшей ситуации Больничная касса могла бы использовать накопленные резервы, но она может и снизить расценки на услуги.

Во время предыдущего экономического кризиса, 12 лет назад, когда у Больничной кассы не хватало денег, больницам платили за работу по сниженному коэффициенту, то есть по более низкой цене, чем услуга стоит обычно. При эскалации второй волны Больничная касса может пойти тем же путем.

- Чему коронакризис научил врачей?

- Очень многому, например, чувству сопричастности. Когда коронавирус начал очень быстро распространяться, по всему миру началась масштабная научная работа и сотрудничество, чтобы найти лечение и вакцину от Covid-19. Впервые в истории получилось так, что научные издания, как Elsevier, Springer и Wiley, а также научный портал PubMed и научные журналы сделали доступ на свои интернет-порталы для врачей бесплатным. Мы опасались катастрофы, как на севере Испании, к счастью, все наше общество смогло это предотвратить.

Семейство коронавирусов все же не является чем-то новым. Каждый год мы проводим в больнице  около 400 тестов на коронавирус, но те вирусы были менее опасны. SARS и MERS указывали на то, что из того же семейства может появиться что-то новое и очень опасное, но SARS-CoV-2 все равно появился неожиданно.

Теперь ясно, что новый коронавирус легко заражает, но он не вызывает коллективного иммунитета, которого надеялись достичь в Швеции. Жаркая погода на вирус не влияет, поскольку на Аравийском полуострове и в ЮАР вирус распространяется так же, как и на севере.

SARS и MERS заражали, только когда у человека уже проявлялись признаки болезни. О новом коронавирусе мы теперь знаем, что он начинает передаваться другим даже за 48 часов до появления симптомов. Нельзя исключить заражения во время инкубационного периода, но при этом 80 процентов людей переносят болезнь легко. Все это осложняет ограничение распространения вируса.

1 ВОПРОС

Как далеко вы дошли в развитии быстрого теста на коронавирус?

Март Устав. Фото: Sille Annuk

Март Устав, академик, профессор биомедицинских технологий Тартуского университета, руководитель Icosagen

Мы находимся на финишной прямой. Быстрый тест на определение вируса готов, но нам еще нужно доказать, что этот метод качественный. Нужно провести исследование, чтобы сравнить наш тест с каким-то уже имеющимся. За эталон мы взяли используемый в эстонских лабораториях PCR-тест. Предварительные испытания показывают, что наши тесты по своей чувствительности сравнимы с теми тестами. Сейчас для исследования мы ждем разрешения от комитета по клинической этике, который соберется только 21 сентября.

Быстрый тест на коронавирус может быть как минимум таким же чувствительным, но с меньшим объемом работы и меньшей затратностью по времени, а также дешевле. Тест основан на разработанных нами антителах, которые эффективно связываются с белками Sars-CoV-2, но которые не нейтрализуют белки вируса, а показывают его наличие.

При нынешних тестах проба берется из носа, что не очень приятно. Для быстрого теста нужно плюнуть в стаканчик. Слюна отправляется в раствор, в котором антитела связываются с белками коронавируса. Если белков в пробе нет, то не возникает и цветовой реакции, что означает  отрицательный результат – человек не заражен вирусом.

На PCR-тест необходимо четыре-шесть часов, нашему достаточно 45 минут. Вирус выявляется прямо из пробы, а рабочий этап для достижения результата значительно меньше. Это позволяет автоматизировать работу: пробы по 80 штук закладываются с одной стороны машины, а из другой выходит ответ.

- Что может помочь предотвратить распространение вируса в больницах?

- Ключевым вопросом являются быстрые тесты. Если в ЭМО одновременно поступают пять пациентов в тяжелом состоянии и с сильным кашлем, которых нужно оставить в больнице для наблюдения, то важно знать, не болеют ли они Covid-19. Если да, то их нужно изолировать от других больных. Мы сейчас используем один быстрый тест на коронавирус, результат которого получаем в течение часа, но количество тестов ограничено.

- Чего мы еще не знаем о новом вирусе?

- Мы не знаем, почему не у всех переболевших возникают антитела, как показало и проведенное в Эстонии исследование Koro­Sero-EST. Испытуемых, которые сдали положительный анализ и у которых не было обнаружено антител, конечно, было немного, но эта находка нуждается в исследовании.

Во-вторых, вызывают вопросы осложнения после болезни. Covid-19 настолько новая болезнь, что ее долгосрочное влияние еще нужно изучать, но в научных статьях уже сейчас описывают длящуюся неделями дыхательную недостаточность, головные боли и боли в суставах, одышку. Как много пациентов получат эти осложнения, и останутся они у людей на месяцы или годы?

По проведенному в Исландии исследованию, в котором приняло участие большое количество подопытных людей, мы знаем, что дети до десяти лет носителями вируса не являются, у детей более старшего возраста постепенно начинает возникать способность передавать болезнь. При этом были случаи, когда дети умирали от Covid-19, однако молодые люди переносят вирус намного легче. Пока еще точно не выяснено, почему это так. Или детская иммунная система не реагирует так сильно, как у взрослых, или у более старших людей органы и кровоснабжение легких и сердца хуже.

1 ВОПРОС

Как в Эстонии дошли до сбора плазмы с антителами у переболевших Covid-19?

Доктор Айн Кааре Фото: Kristjan Teedema

Айн Кааре, гематолог Клиники Тартуского университета

Весной врачи мало знали о лечении Covid-19. По вечерам мы обсуждали с коллегами по интернету, как помочь больным. Прежде в мире содержащей антитела плазмой крови лечили от свиного гриппа и SARS-1, в случае Covid-19 были также описаны первые случаи, когда от этого метода был заметен эффект.

Мы решили в Таллинне и Тарту начать сбор плазмы крови у выздоровевших. Попросили разрешения у Комитета по клинической этике, чтобы исследовать, насколько эффективно использование плазмы с антителами при лечении пациентов с тяжелым течением Covid-19.

Поиск доноров начали в мае. Для сдачи плазмы подходит человек, который отвечает требованиям, введенным для доноров крови, и у которых в крови имеется достаточно большое количество антител. Часть желающих пришлось отправить домой, поскольку у них был низкий уровень гемоглобина, а у некоторых было слишком мало антител. Кровь проходит обработку, плазма отделяется от других компонентов, остальное возвращают человеку. В целом процедура похожа на обычный забор плазмы, которую каждый день проводят в центрах крови.

Сейчас в Северо-Эстонском центре крови имеется на хранении 28 лечебных доз плазмы с антителами от коронавируса, которые в глубокой заморозке могут храниться до двух лет. При необходимости больницы могут заказать плазму, но пока этого не требовалось. Тяжелых ковидных больных, к счастью, нет. Плазма не пропадет, поскольку собранные дозы можно использовать, как обычную плазму, например, в отделениях интенсивного лечения или для пациентов с нарушением свертываемости. В августе американский Департамент продовольствия и лекарств дал такому лечению зеленый свет.

- Как лечат Covid-19?

- Действующее лечение ищут постоянно. Во время чрезвычайного положения очень горячей темой была плазма крови с антителами. Антитела можно получить из плазмы, и во многих странах мира этот метод пытаются использовать при лечении следующих ковидных больных.

В августе Департамент продовольствия и лекарств США одобрил этот метод. Но доступные исследования не показывают, что результат лечения больных плазмой с антителами является более лучшим.

- Среди имеющихся лекарств ищут наиболее подходящее. Какие из них прошли через сито?

- Сначала была надежда на лекарство от малярии, но оно себя не оправдало, и его изъяли из инструкций к лечению. Далее попробовали ремдезивир, лекарство, которое изначально было разработано для лечения гепатита «С». Выяснилось, что оно не сокращает смертность, но уменьшает число дней болезни с 14 до 11 дней.

У многих попавших в отделение интенсивной терапии с Covid-19 было замечено, что у них очень сильно повышается давление. Сейчас изучается, улучшает ли и как выживаемость прием препаратов от повышенного давления: это очень интересная тема. Одним из интереснейших прорывов последнего времени стал хорошо знакомый дексаметазон – стероидное противовоспалительное лекарство, которое при исследованиях показало серьезное снижение смертности от Covid-19. Лечение этим препаратом помогло пациентам в тяжелом состоянии, которые нуждались в дополнительном кислороде, или которых подключали к аппарату ИВЛ. Кроме того, это дешевый препарат.

- Региональная больница использует это лекарство?

- Препарат у нас есть, поскольку его используют при лечении других болезней, но опыт в Эстонии с ковидными больными отсутствует. Описывающую влияние декзаметазона статью опубликовали в июле в журнале The New England Journal of Medicine. С лета у нас не было таких пациентов, на которых можно было бы опробовать лекарство.

- Что вы думаете о быстром принятии в использование вакцины?

- Польза от безопасной вакцины, безусловно, будет очень большой. С другой стороны, кого-то ждет большой экономический ущерб, если в ходе исследований выяснится, что у вакцины имеются опасные побочные эффекты.

Если бы регуляторы разрешили вывести новую вакцину на рынок до окончания клинических исследований, то можно было бы задать себе вопрос: хочу ли я дать своему ребенку вакцину, о побочных эффектах которой еще мало что известно? Я бы, если честно, просто надел на ребенка маску и соблюдал дистанцию до тех пор, пока не станет ясно, что вакцина на сто процентов безопасна.

- А от гриппа осенью прививаться будете?

- Вакцинируюсь сам и советую это сделать всем, кто входит в группы риска и является медицинским работником. В региональной больнице мы создали для этого все условия.

Читайте нас в Telegram! Чтобы найти наш канал, в строке поиска введите ruspostimees или просто перейдите по ссылке!