Сегодня прошла пресс-конференция, на которой огласили обстоятельства происшествия, приведшего к отключению системы охлаждения на складе Департамента здоровья, в результате чего испортились вакцина и другие лекарства. Результаты расследования представили государственный секретарь Таймар Петеркоп, заместитель генерального директора Департамента здоровья Катрин Кийск и генеральный директор Департамента защиты прав потребителя и технического надзора Каур Каяк.
Пресс-конференция ⟩ В инциденте на складах Департамента здоровья виноваты все, но найти конкретных виновников невозможно (6)
Основными, хотя и предварительными, выводами комиссии стало следующее:
- Сбой в работе холодильных складов с большой долей вероятности возник из-за определенных ошибок, допущенных при проектировании и строительстве, которые вскрылись во время жары, длившейся долгое время.
- Склады здания были спроектированы и построены так, что, по оценке Департамента защиты прав потребителя и технического надзора, в какой-то момент они перестали выполнять функции охлаждения.
- Ошибки при проектировании и строительстве не были выявлены «Госимуществом» после завершения строительства.
- В определении ошибок не были применены система качества и процедурные правила Департамента здоровья.
- Повышение температуры определили предусмотренные для этого и дублирующие системы мониторинга и оповещения. Но процедурные правила имели недочеты, а «Госимущество» провело неудачную замену именного сервера, что в совокупности с первым фактором привело к тому, что сигнал тревоги не дошел до адресата.
- Составленный проектировщиками проект в плане холодильных складов не соответствовал своду законов о строительстве, а также требованиям, исходящим из выполнения поставленной задачи. На разных этапах проектирования ни проектировщик, ни строитель не обеспечили согласованность частей проекта и рациональность решений, в результате чего получилось, что строение не отвечает требованиям.
- После случившегося Департамент здоровья не хранит лекарства на этих складах. Те лекарства, на которые повлияло колебание температуры, были отправлены в карантин. Это означает, что их не выдают и жители Эстонии их не получают.
Специалисты пришли к выводу, что инцидента можно было избежать, если бы работники департамента каждый день проверяли температуру на складе, но этого не делалось. Вина лежит на всех причастных к делу организациях: строителях, "Госимуществе" и Департаменте здоровья. Изначально склад строился не как холодильное помещение для хранения лекарств, а как простой склад. Кроме того, оборудование, установленное в департаменте, вызвало возмущение и удивление у специалистов: его не то что ставить было нельзя, его нельзя было выпускать в продажу.
Кто виноват? На этот вопрос никто ответить не может. Те люди, которые занимались строительством и приемом здания, в соответствующих учреждениях уже не работают. Должен ли кто-то ответить теперь в уголовном или гражданском порядке, решат прокуратура и Министерство финансов.
Rus.Postimees вел прямую трансляцию. Подробности читайте ниже.