Интервью ⟩ «Хватит жрать!»: почему нельзя говорить это больному булимией и как справиться с пищевым расстройством

Булимия, анорексия и другие пищевые расстройства – это серьезные заболевания, которые сопровождаются негативными стереотипами и ложным чувством стыда. Основатель Союза пищевого расстройства Снежана Хярма рассказала в эфире передачи «На кухне», почему эта болезнь – проблема на всю жизнь, как отличить расстройство от плохой гигиены питания и где искать помощь. Оказалось, что в одном из районов Таллинна получить помощь от местного самоуправления крайне сложно. Смотрите и читайте! 

Сергей Метлев: Вы консультируете людей, для которых слово «питание» – синоним слова «страдание». Расскажите, пожалуйста, чем отличается простая несдержанность в питании от серьезного расстройства?

Снежана Хярма: Моя история началась с моей дочери. Да, я консультирую, и, на самом деле, у нас у всех есть, как мы это называем, гигиена питания. Это абсолютно нормально, когда мы переедаем за рождественским столом, когда у нас праздничный ужин. Это еще ни в коем случае не называется пищевым расстройством. Стоит задуматься именно тогда, когда вы, после любого приема пищи, чувствуете стыд, то есть у вас возникает вопрос: почему я так много съел? Второе – это когда каждый раз после, так скажем, праздничного приема пищи, вы пытаетесь себя наказать. Это наказание в виде дополнительной физической нагрузки или, например, в виде нанесении себе порезов.

– Сильно ли влияет на это современная городская культура? Мы видим на билбордах красивые тела... К сожалению, как это показали некоторые исследования, излишне, скажем так, корпулентные люди, на рынке труда могут уступать тем, у кого излишков нет.

– Конечно же, будем честны: когда человек устраивается на работу, смотрят и на его внешность. Но навряд ли в нашем сложном и достаточно конкурентоспособном мире топовые руководители не возьмут тебя только из-за лишних килограммов. Нет, конечно. Но, бесспорно, социум имеет влияние, потому-то мы и смотрим сейчас именно на молодежь, и это не только девушки, но и парни.

Именно в возрасте с 11-и лет где-то до 14-и. Мы сейчас сами это анализировали в своем центре. Эти подростки очень ориентированы на социум, к этому сейчас их ведет  Инстаграм. Это красивые тела, это со всех сторон разговоры о том, что очень важно питаться здоровой едой. Но как таковой здоровой еды нет: картошка с соусом или с селедкой – кто сказал, что это плохо? Конечно же, нет.

Но дело в том, что социум диктует. И если родители дома постоянно говорят о том, на каком поле они сегодня собрали картошку или в каком магазине купили хлеб, то можно сказать, что это передается и детям, становится моделью поведения всей семьи. И появляется тревожность, излишняя сосредоточенность на том, что мы едим.

– Давайте разберем три важных термина: анорексия, булимия и чрезмерное поглощение пищи, оно же обжорство.

– На самом деле есть несколько определений: анорексия, булимия, орторексия, бигорексия, которая сейчас очень актуальна.

Дело в том, что анорексия всегда начинается с того, что человек начинает ущемлять себя в еде, то есть через какое-то время это будет определенный «калораж коридора». Потом из коридора выходят до 300 килокалорий, в лучшем случае – до 600, но дело в том, что не каждый человек справляется с тем, чтобы урезать питание: через какое-то время приходит ментальный голод.

Будут срывы, когда он будет есть больше, чем он считает нужным. Например, если он в коридоре 300 килокалорий, а съест вдруг 800, то, конечно, для него это покажется много – и он вызовет у себя рвоту. Очень часто случается, что анорексия переходит в булимию.

Бывает булимия только в чистом виде – это переедание, а затем искусственная рвота. Это не значит, что человек просто вызывает у себя рвоту: его рвет, он пьет воду, его снова рвет, он опять пьет – это достаточно долгий процесс.

А орторексия – сейчас уже абсолютно медицинский факт – это привязанность людей к очень здоровому образу жизни.

Бигорексия – когда человек стремится к идеальному телу: он постоянно смотрит на себя. Сейчас мы помогаем нескольким парням в возрасте от 16 до 17 лет: у них всё начиналось именно с орторексии и переходило в анорексию, но там смешанный тип, анорексия с бигорексией.

– Как вы, специалист, смотрите на человека, который приходит к вам за помощью и рассказывает довольно-таки типичную историю, звучащую примерно следующим образом: «Как только мне плохо или грустно, я начинаю бесконтрольно есть».

– Такие звонки у меня три-четыре раза в неделю, плюс письма. Я стараюсь всегда поговорить с человеком, потому что я не приверженец того, чтобы писать длинные письма. Мне легче позвонить и спросить. Я начинаю сразу же говорить о гигиене питания. Это абсолютно нормально, когда женщину тревожат лишние семь-восемь килограммов. Она страдает из-за этого, пытается похудеть, думает, что у нее пищевое расстройство. На самом деле это говорит о том, что она сама себя не слышит, не видит и не понимает. У нас есть очень хороший случай: к нам пришла женщина, которая готовилась к бариатрической операции. Во всей Европе и в Америке, например, бариатрические операции происходят именно после того, когда человек сходил к психиатру.

– Что это значит? Что это за операция?

– Уменьшение желудка. И в Европе и в Америке человек проходит определенный курс терапии и идет к психиатру. К нам обратилась женщина, которая ходила на терапию в течение семи месяцев. Она была у психолога, была у психиатра.

Когда заканчивалась ее реабилитация, она сказала: «Вы знаете, я не пойду на операцию. Я не то что похудела, я даже поправилась на три килограмма. Снежана, вы представляете, сколько я изменила в своей жизни? Я была учительницей много лет. Я ушла из школы. Я открыла свою фирму. Я занимаюсь конным спортом. Я занимаюсь с ребенком на кружке керамики». Это прекрасная история: женщина увидела сама себя, и на самом деле она ни в коем случае не была пышненькой. Она была безумно красивой женщиной, она ею и остается.

– В каком случае вы даете совет, что теперь человеку точно нужно обратиться именно к врачу? Насколько я понимаю, ваша деятельность –консультативная. Вы не лечите людей?

– Нет, ни в коем случае. Мы партнеры государства и оказываем реабилитационную услугу. Поэтому мы очень много говорим именно родителям о том, что это две отдельные услуги. Конечно же, у нас как у центра пищевого расстройства есть свои ниточки, каналы, благодаря которым попасть к психиатру можно быстрее.

Когда ко мне обращается, например, мать подростка, первое, что я делаю, это спрашиваю, обращались ли они к психиатру. Она говорит: «Нет, но нас семейный врач вел, вел, вел. Мы ходим, сдаем анализы». Анализы могут не всегда быть плохими, даже при очень критическом весе. Однако первое, что я говорю: нужно обратиться к психиатру, потому что мы занимаемся тем, что научно доказано медициной.

Другое дело, что не всегда на приеме у психиатра подтверждается именно анорексия или какое-то пищевое расстройство. Но, скажем, в этот момент родитель слышит то, что он хочет слышать. Мы опять же поддерживаем его, поэтому очень трепетно относится к своей работе. Выйдя от психиатра, человек (чаще всего это молодой человек с кем-то из родителей) плавно переходит ко мне, где я консультирую дальше. Первое – это психиатр. Психиатр, если он диагностирует пищевое расстройство, решает, нуждается ли этот человек в госпитализации.

Если он на это соглашается, его ставят на очередь – это обычно две-три недели. Бывает такое, что договариваются в кабинете, еще месяц наблюдают, повышают калораж. Исходя из моего личного опыта скажу, что случается очень редко, когда дети с этим справляются, но с этим не справляются родители, потому что все приемы проводятся вместе с ребенком. В таком случае принимается решение о госпитализации, но опять же не все родители готовы к тому, чтобы их ребенок проходил именно стационарное лечение.

– Почему именно стационарное лечение?

– Они не принимают болезнь. Вы представляете, если вам скажут, что у вашего ребенка пищевое расстройство? «Я плохая мать, я плохой отец». Я приведу элементарный пример: несколько раз я пыталась уговорить одну маму на консультацию у психиатра для ее ребенка. Они уже были у нас на услуге, а если они у нас на услуге, то мы за них отвечаем. Я знаю, что ее ребенок пять раз в день блюет. Она говорит: «Нет, нет, нет. У нас все хорошо». Психиатр подтверждает, что ребенку нужна госпитализация, уже срочно нужна. Если мать говорит нет, то, конечно же, тогда я обращаюсь уже к детскому специалисту.

– То есть мы можем сказать, что в эстонском обществе уровень осведомленности о подобного рода расстройствах довольно-таки низкий?

– Я не могу сказать, что это только в Эстонии – это абсолютно везде, потому что эта болезнь связана со стыдом. Почему о ней очень мало говорили до сих пор? Потому что не каждый готов вынести из избы такую информацию. У меня СМИ каждую неделю просят дать интервью: дайте нам, пожалуйста, человека, который выздоровел.

Пищевое расстройство – это практически болезнь на всю жизнь. Это психическое заболевание, и пациенты никогда не дают интервью. Дают те, которые уже прошли этот путь. У нас они есть в Эстонии: бодибилдеры, фитнес-модели и т. д. Но опять же, например, в Европе, в Америке никогда не консультируют человека с пищевым расстройством, то есть с психическим расстройством. Поэтому я всегда родителей спрашиваю, готовы ли они к тому, чтобы их ребенок проходил консультацию для человека с психическим расстройством.

– Вы сказали, что это болезнь на всю жизнь. Это означает, что даже если человек смог более или менее с этим справиться, он может, условно говоря, сорваться?

– Конечно. Есть счастливые случаи, но они единичные. Когда человек находится, скажем, год в коридоре калоража, то выйти из него очень сложно, потому что у каждой болезни есть потолок. Например, если у подростка шесть-семь лет пищевое расстройство и на данный момент он уже не пропускает приемы пищи, вес стабилизировался, у девочки восстановились месячные, но она все равно считает килокалории, и все взвешивает – это уже потолок. С этим нужно смириться. Я, например, у себя дома вижу это ежедневно, и я понимаю, что это тоже потолок.

– У себя дома? У вас есть личная история, которая вас, я так понимаю, сподвигла заняться помощью этим людям?

– Да, у моей дочери пищевое расстройство. Четыре года были очень тяжелыми, когда моя дочь лежала то в больнице, то дома. Мне очень помогал мой партнер по бизнесу, и у меня была возможность быть дома больше, потому что это подразумевает тотальный контроль.

Когда мне родители говорят: «Как? Да вы что? Я же утром иду на работу. Я не могу контролировать приемы пищи своего ребенка», – я привожу элементарные примеры. Я тоже ходила на работу. Мой муж ортопед, который оперирует. Он выходил из операционной, мы ели по Facetime. У нас было абсолютно все организовано. Если ты все это можешь сделать – это огромная помощь ребенку.

– Скажите, пожалуйста, что вы думаете об истории, которую я сейчас попытаюсь рассказать. С нами связалась девушка, которая страдает расстройством пищевого поведения. Она сказала, что очень тяжело получить квалифицированную помощь. Семейный врач, конечно, дал направление, и Больничная касса должна была покрыть расходы на сеанс у психиатра, но оказалось, что ближайший номерок через три-четыре месяца, а помощь нужна немедленно. В итоге родители отвели ее к платному специалисту. Она отходила к нему три месяца. Заплатили более 700 евро. Далеко не каждая семья может позволить себе такие большие расходы на лечение и на консультации. Это типичная ситуация для нашего общества?

– Я бы сказала, это типичная ситуация, но ни в коем случае нельзя говорить о том, что наше государство ничего не делает. Наоборот, я скажу, что наше государство делает очень много. Потому что, когда мы слышим о первых симптомах пищевого расстройства и в семье понимают, что такая проблема есть, то семейный врач имеет полное право организовать е-консультацию и все психиатры на это охотно идут. Это без проблем.

А по поводу  платного психиатра... Если вы жили с этим год, то подождать три месяца – ничего страшного. Если же происходит ухудшение, когда ребенок, например, был 50 килограммов, а сейчас 24, то тогда нужна срочная госпитализация. Две вещи, которые лечат пищевое расстройство – терапия и еда. Это знание родителей, как вместе питаться, как поддерживать ребенка. Терапия как таковая – это не терапевтический сеанс, как мы видим в кино. Это больше консультация психолога в нашем контексте, но она обязательно еженедельная. У нас есть абсолютно все субсидии.

Когда меня спросила Бетина Бешкина (вице-мэр Таллинна, член совета Ляэне-Таллиннской и Ида-Таллиннской больниц – прим. ред.), почему об этом никто не знает, я ответила, что плакаты не висят, об этом говорят мало. Единственная проблема, с которой мы сейчас сталкиваемся, это самоуправление. У нас есть самоуправление в Таллине, с которым у нас очень хорошие отношения: люди проходили у нас обучение, мы очень хорошо контактируем на личном уровне. И есть район в Таллине, Нымме, где к нам нет ни одного ходатайства, которое бы удовлетворили – это личностные отношения. Есть ходатайство «Помощь ребенку» (Abivajav laps). Там ресурс 2600 евро. Есть от Кассы по безработицы – это когда ребенку больше 16 лет, и он не работает. Есть частичная работоспособность, или, например, психически расстроенный человек.

– Вы имеете в виду, что в некоторых районах Таллина социальные службы города отказывают в помощи, а в других скорее соглашаются помочь?

– Да. Как проходит ходатайство? Например, ко мне обращается мать и говорит: «Снежана, я уже не знаю, в какие двери стучаться. Я уже больше года не могу получить помощь». Я понимаю, что не каждый семейный врач может быть компетентен в этом вопросе. Информация немножко провисает: что говорят родители, а что ребенок. Они доходят до нас. Мы говорим, что есть субсидии, есть ходатайства. Мы их берем за руку, помогаем это делать.

Каждый этап проходим с ними вместе. Что случается? Я как специалист даю свою оценку, но, поверьте, если ребенок за восемь месяцев похудел на 20 килограммов, то мы говорим об анорексии, то есть он находится в весе, который ниже нормы. Свое заключение также делает психиатр на приеме. И тут уже два специалиста: семейный врач, психиатр, и плюс еще, например, медсестра дает заключение, а его рассматривает социальный работник, у которого нет соответствующего образования, знаний. Тут возникает вопрос.

– От этого зависит, я так понимаю, назначение пособия?

– От социального работника, то есть это работник защиты детей. От него зависит, получит пациент эти субсидии или нет. Скажем так, в Нымме это трудно.

– Как вы думаете, почему в Нымме? Просто звучит довольно-таки необычно. Почему именно в Нымме?

– У нас несколько детей, которые туда обращались. Заведующая сказала, что пока я здесь, ни одной субсидии не будет выдано.

–Я сегодня, готовясь к передаче, прочел, что анорексия, булимия – это, прежде всего, заболевания девочек, девушек. Среди мальчиков встречается это редко. Правда ли это? И если да, то почему?

– Нет, ни в коем случае. Я приведу примеры и факты. Например, в Тартуском центре пищевого расстройства проводится лечение более взрослых. Если в детской больнице в Таллинне лечат с 11 лет до 16, то уже в 15–16 стараются перевести в Тарту. За год существования нашего центра на 40 процентов увеличилась первичная диагностика пищевого расстройства. Это просто колоссальные цифры.

Когда образовался наш центр, в Таллинне было шесть мест, сейчас их уже восемь. В Тарту было восемь, сейчас уже 13 – все больше и больше. 20 процентов из заболевших – это молодые люди, то есть парни. Парням чаще всего, но это практика нашего центра, очень сложно удерживать себя в коридоре калоража. Они булимики.

– То есть это не исключительно, скажем так, женская проблема?

- Совершенно верно.

– Это стереотип?

– Месяц назад у нас на приеме был мужчина 48 лет, который уже прошел госпитализацию. Он ущемлял себя и наказывал себя бегом. За неделю у него была задача: пробежать 88 километров. Это опять же форма наказания.

– Расскажите, с какими негативными стереотипами в отношении тех больных, с которыми вы работаете, вы сталкивались в своей повседневной жизни, или же просто наблюдая за обществом?

– Мы в нашем центре очень трепетно к пациентам относимся. Огромная часть нашей работы – это работа с родителями. У нас 98 процентов прекрасных родителей, с которыми мы идем дальше. Они проделали безумную работу. Я их все время хвалю в группе поддержки для родителей.

– Бывает ли такое, что кто-нибудь из членов семьи или, например, знакомый говорит: «Что ты постоянно жрешь? Почему ты постоянно блюешь?» Такое очень грубое отношение к этому вопросу.

–Очень тяжело информировать старшее поколение. Но опять же ноги растут из семьи. Приведу пример, который был на приеме: девочка, больгая булимией, которая вызывает у себя рвоту уже много лет. Все началось с того, что мама ей просто говорила: «Хватит жрать!» И это до сих пор существует, хотя мама знает, что у ребенка пищевое расстройство. Девочка сейчас на госпитализации. Мы обязательно говорим родителям, что мы никогда не должны обсуждать фокус тела. Никогда.

– Существует ли какая-то общая стигматизация людей с такими расстройствами?

– Нет. Я лично видела в «Стокманне» девушку c анорексией, и когда она покупала 63 грамма фарша – я потом спросила продавца. Потому что когда на весах было 65, эта девушка попросила: «Сцарапайте два грамма». Продавец сцарапал, но так как это была моя больная тема на тот момент, когда моя дочь проходила госпитализацию, я спросила у продавца, как часто эта девушка сюда ходит. Он говорит: «Она наш постоянный клиент. Мы абсолютно нормально к этому относимся, если она говорит "сцарапайте"». То есть это, скорее всего, был весь ее рацион на день.

– Если кто-то из наших зрителей и читателей столкнется с такого рода проблемой в семье или среди друзей, как правильно выстроить беседу с этим человеком? Как ему помочь, не будучи специалистом, но просто поддержать? Наверняка есть какой-то стиль поведения и разговора, который может этому человеку помочь или же навредить ему и усугубить проблему.

– Вы говорите очень правильные вещи, потому что первый этап – это хотя бы услышать. Просто сесть, допустим, на пол, на диван, и сказаь: «Я чувствую, что тебе трудно. Готова ли ты со мной поделиться? Я ни в коем случае не буду тебя осуждать». Человек, у которого уже есть пищевое расстройстве – это чаще всего именно подросток в возрасте 11-14 лет. Он ни в коем случае не признает, что у него есть проблема.

Монж перенести фокус на себя: «Я как мама очень волнуюсь. Я чувствую, что, может быть, я плохая мать. Я очень хочу тебе помочь. Не умею. Ты можешь мне рассказать больше?» Именно слышать ребенка. Именно этот этап будет проходить очень медленно, но он может пройти и достаточно быстро. Ребенок поймет, что есть человек, который ему поможет, потому что он уже год вызывает у себя рвоту в школьном туалете, а подружка стоит на шухере. Но подружка никогда не скажет об этом взрослому человеку, даже медсестре в школе.

– Если у кого-то складывается ощущение, что он нуждается в помощи, то каков правильный алгоритм действий в такой ситуации?

– Если это ребенок до 16 лет, обратитесь к семейному врачу. Семейный врач даст направление к психиатру на е-консультацию. После этого психиатр решит, примет ли он сам этого ребенка или направит его к сестре душевного здоровья. Эти этапы достаточно быстрые. Это в Таллинне. В Тарту немножко по-другому.

У них абсолютно разные алгоритмы. В Тарту вы записывайтесь сразу к врачу и попадаете к нему. В Таллинне вы попадаете сначала к сестре. Может быть, этот контекст даже правильный, потому что отсеиваются те, которые хотят похудеть, или у которых проблем еще нет и можно восстановиться при помощи терапии. Если вы поняли на осмотре у семейного врача, что ваш ребенок похудел за восемь месяцев на 20 килограммов, и есть еще симптомы, можно обратиться в EMO.

– Вы назвали Таллинн и Тарту. А если человек живет в Ида-Вирумаа?

 – Тогда он едет записываться в ближайшую больницу. Специалистов, которые занимаются пищевым расстройством, мало, но они есть. Они есть и в Таллинне, и в Тарту. Не каждый психиатр умеет и хочет этим заниматься, потому что это достаточно сложное заболевание. Оно течет годами, бывают взлеты и падения. Элементарный пример: мой муж оперирует спину. Он никогда не будет оперировать колено, потому что он это не умеет. Точно так же в психиатрии. Есть психиатры, которые занимаются определенным сегментом.

– Снежана, большое спасибо за эту беседу! Надеюсь, что она поможет многим людям, которые сталкиваются с подобного рода расстройствами.

– Спасибо вам большое, что пригласили!