Врачебная ошибка? В больнице решили не использовать современное оборудование и назначили заведомо более опасное для жизни лечение

Онколог Майго Риэнер говорит, что сегодня опасные осложнения после лучевой терапии встречаются редко. Фото: Tomi Parkkonen

Онколог Майго Риэнер признает, что часто слишком прямо высказывает свое мнение о том, что, по его мнению, требует улучшения. То же он сделал, давая интервью редактору рубрики «Фокус» Ахти Калликорму.

Майго Риэнеру 39 лет. Завершив резидентуру в Эстонии в 2013 году, он был вынужден уехать работать в Финляндию, поскольку на родине в то время не было открытых вакансий для онкологов. Лишь в 2019 году к нему вновь проявили интерес, когда выяснилось, что радиотерапевтов не хватает, чтобы в ближайшие годы обеспечить всех пациентов в столице необходимым лечением.

В 2020 году ситуация обострилась настолько, что пациентам с раком легких из Северной Эстонии приходилось ездить на лучевую терапию в Тарту. По настоятельным советам семьи и бывших коллег в январе 2021 года Риэнер устроился старшим врачом-онкологом в Центр лучевой терапии Северо-Эстонской региональной больницы (PERH).

Полагая, что полученный в Финляндии опыт может быть полезен и эстонским пациентам, Риэнер в течение года предлагал улучшения, касающиеся безопасности в отделении и методов лучевой терапии, позволяющих снизить побочные эффекты. Однако его прямолинейность и критика встретили скорее сопротивление, чем поддержку. По словам онколога, токсичная рабочая атмосфера, отсутствие диалога и нежелание руководства решать проблемы лучевой терапии стали причинами его ухода из PERH в конце декабря 2021 года.

- Какие проблемы вы заметили в PERH четыре года назад? Дело было в людях или в технике?

- Оборудование для лучевой терапии, технологии и программное обеспечение от Varian и Siemens в то время соответствовали мировому уровню. Однако их потенциал использовался не в полной мере. Например, приобретенный для центра магнитно-резонансный томограф (МРТ) оставался без дела несколько лет. Также была возможность проводить стереотаксическую, то есть сверхточную высокодозную лучевую терапию, но ее предлагали недостаточно часто, например, пациентам с единичными метастазами.

В Региональной больнице с 2013 года была доступна технология VMAT (объемно-модулированная дуговая терапия - прим. А.К.), которая вместо статических полей облучения позволяла применять динамическое 360-градусное облучение. Благодаря вращению аппарата вокруг пациента на 360 градусов излучение можно распределять более равномерно, снижая нагрузку на здоровые органы.

В 2016 году в центре лучевой терапии, расположенном на цокольном этаже Северо-Эстонской региональной больницы, представили новый ускоритель стоимостью два миллиона евро, который позволил внедрить в Эстонии современные методы лечения рака. Фото: Тайро Луттер

Мне оставалось непонятным, почему, имея технологию VMAT, ее не хотели использовать. В Финляндии этот метод уже 15 лет применяется почти при всех видах рака, включая паллиативное лечение. Мне объяснили, что в списке услуг Кассы здоровья (в то время - Больничная касса - прим. ред.) нет установленной стоимости VMAT для разных видов опухолей. Но как врач я не мог понять, почему должен назначать пациенту более вредное лечение, если у нас есть нужная технология, и ее использование не требует дополнительных затрат.

При лечении многих видов рака можно было бы сократить длительность лучевой терапии. Например, после хирургического лечения рака молочной железы курс облучения мог бы длиться 15 дней, тогда как в Великобритании уже более 50 процентов пациентов проходят лечение всего за пять дней. В Эстонии же по-прежнему распространена стандартная 25-дневная схема облучения груди. Чтобы сократить курс лечения, необходимо проводить терапию более точно, одновременно лучше защищая здоровые ткани и органы от облучения, чтобы избежать поздних осложнений.

Слишком высокая доза облучения плечевого сустава в будущем может привести к хроническому болевому синдрому и проблемам с подвижностью. Высокая доза облучения легких вызывает их рубцевание и может повысить риск рака легких. Чрезмерное облучение сердца спустя десять лет увеличивает риск инфаркта.

Самым раздражающим открытием для меня стало то, что для упрощения процесса расчета доз облучения всегда использовалось одно и то же значение альфа/бета. Я вступил в ожесточенный спор, потому что не соглашался с таким подходом

Я был против того, чтобы в одном кабинете несколько врачей одновременно принимали пациентов - это нарушало конфиденциальность. Также я предложил ввести заранее заполненную анкету с информацией о здоровье, поскольку в историях болезни часто не хватало важной информации. Это осложняло лечение, особенно при регулировании дозировки лекарств от гипертонии или диабета, если в истории болезни не было важной информации о том, какие препараты пациент уже принимает. Однако руководство посчитало, что такая анкета не нужна.

Самым раздражающим открытием для меня стало то, что для упрощения процесса расчета доз облучения всегда использовалось одно и то же значение альфа/бета. Я вступил в ожесточенный спор, потому что не соглашался с таким подходом: чувствительность тканей к облучению разная, и для точного расчета биологической дозы нужно учитывать индивидуальное альфа/бета значение для каждого органа. Позже глава отдела медицинской физики объяснил, что семь-восемь лет назад, при разработке программного обеспечения, было принято решение не опираться на индивидуальные характеристики каждого органа, а выбрать одно фиксированное значение для всех расчетов. Я сообщил об этой проблеме и других недостатках ответственному за контроль качества в больнице.

- Разве врачи не должны были учитывать особенности программного обеспечения?

- Конечно, врач не должен говорить физику, как ему делать расчеты. Именно медицинский физик должен прийти и объяснить врачу, как он проводил расчеты. И если программное обеспечение не позволяет сделать правильные вычисления, то вместо того, чтобы просто принимать это как данность, нужно искать решения для выполнения нужных расчетов. В этом заключается большая разница с финскими медицинскими физиками, которые, помимо основного образования, проходят еще шесть лет специализированного обучения, как врачи в резидентуре. В Эстонии, по-видимому, ситуация такова, что после трех лет бакалавриата и прохождения специализированных курсов по лучевой терапии можно начинать работать в больнице.

В Центре лучевой терапии PERH было так, что когда физик составлял план по руководству, дальше все решения оставались за врачом. В Финляндии медицинские физики часто участвуют в консилиумах, чтобы помочь принимать решения по лечению в более тяжелых случаях.

- Вы говорили о 27 пациентах, которые лечились в PERH в 2016-2018 годах и у которых возникли серьезные побочные эффекты от лучевой терапии. В чем может быть причина этого?

- Когда я сообщил о своем решении уйти из PERH, у меня состоялся откровенный разговор с руководством центра лучевой терапии. Я понял их обеспокоенность по поводу пациентов с раком предстательной железы, у которых после лучевой терапии развились свищи. После этого я начал связывать воедино фрагменты информации, которые раньше мне были не до конца понятны.

Я задумался: почему в PERH пациентов с раком предстательной железы по-прежнему лечили восемь недель, если в Финляндии уже десять лет стандартный курс занимает всего четыре? Почему метод VMAT не применяли для лечения других видов рака? Почему каждое утро на совещаниях так много внимания уделяли именно планам лучевой терапии при раке предстательной железы? И почему в папке с руководствами по лучевой терапии находилась таблица Excel с именами пациентов, которой я раньше не придавал значения?

Это также позволило мне понять, почему руководство PERH ещё в 2019 году начало искать врачей-радиотерапевтов за границей, разместило вакансию в газете Eesti Ekspress и связалось со мной.

VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) или объемно-модулированная дуговая терапия позволяет сократить время лечебного воздействия, значительно снижая дозу радиации, попадающую на здоровые ткани, окружающие опухоль. Облучение происходит при вращении носителя ускорителя по дугообразной траектории, обеспечивая равномерное распределение дозы. Фото: Docrates Mehiläinen

Вероятно, в той таблице были указаны имена пациентов, у которых возникли более серьезные побочные эффекты. Все пациенты, чьи имена были указаны в таблице, проходили лучевую терапию рака предстательной железы с использованием VMAT, который считается более щадящим для здоровых органов. Однако в разделе комментариев к распределению доз у каждого пациента указано, что через прямую кишку прошла слишком высокая доза облучения.

Возникает вопрос: почему физики и врачи PERH не смогли правильно оценить распределение доз в планах лечения, созданных с помощью VMAT? Ведь давно известно, какие дозы облучения допустимы для здоровых тканей и при каком превышении возникает риск их некроза.

Я не хочу и не могу никого обвинять, но в этой таблице указаны только те пациенты, у которых к 2018 году уже проявились побочные эффекты, и которые затем вернулись в PERH. Однако очевидно, что аналогичное лечение прошли и другие пациенты. 

Если у стольких пациентов возникли опасные осложнения, значит, в процессе была системная ошибка. По моему мнению, это все-таки была врачебная ошибка.

- Кому была известна данная информация?

- Всем, включая руководство.

- Руководству это было неинтересно?

- Наоборот, это их очень интересовало. Но по другим причинам.

- Почему это произошло именно в Таллинне, а не, например, в Тарту?

- Я не работал в отделении лучевой терапии в Тарту, но думаю, что дело в академической среде. Считается, что университетские больницы менее ориентированы на инновации, но при этом они отличаются тщательным контролем качества, постоянными обсуждениями, повторением ключевых моментов в процессе обучения и оттачиванием рабочих процессов. Все это снижает вероятность серьезных ошибок.

Я также считаю, что медицинские физики в университетских больницах обязаны регулярно проходить обучение и сами читать лекции. Обучая других прямо во время работы в больнице, они сами постоянно обновляют свои знания.

- PERH утверждает, что это были неизбежные осложнения. На каком основании вы считаете, что это были врачебные ошибки?

- Согласно данным из таблицы Excel, после лечения у многих пациентов возникли сильные кровотечения или свищи, а в отдельных случаях это привело к летальному исходу. Анализ планов лечения всех пациентов четко показывает, что слишком высокая доза облучения была направлена на прямую кишку, чего в соответствии с установленными стандартами следовало избегать.

Ошибка заключается в том, что, если не удалось разработать планы лечения, где доза облучения не превышала бы допустимые пределы, установленные международными рекомендациями или внутренними протоколами PERH, лечение пациентов не следовало и начинать.

PERH: мы работаем над тем, чтобы в будущем лечение стало безопаснее

Член правления и главный врач Северо-Эстонской региональной больницы (PERH) Кристо Эриксон. Фото: Личный архив

Северо-Эстонская региональная больница (PERH) фактически не ответила на вопросы, отправленные редакцией рубрики «Фокус», заявив, что разрозненная информация, переданная через СМИ, не поможет общественности понять суть проблемы. Мы публикуем без изменений ответы члена правления и главного врача Северо-Эстонской региональной больницы (PERH) Кристо Эриксона, переданные через руководителя по коммуникациям больницы Хеде Керстин Луйк. Для ясности также приведены исходные вопросы.

1. Источник Postimees сообщил, что в 2021 году в Центре лучевой терапии была доступна передовая технология мирового уровня, но ее использовали не в полной мере. Почему такие методы, как VMAT и точная стереотаксическая лучевая терапия, не применялись для всех пациентов, которым они могли бы принести пользу?

2. Наш источник отметил, что при расчете дозы облучения для всех органов использовалось одно среднее значение альфа/бета, вместо того чтобы учитывать особенности каждого органа. Почему выбрали такой подход? Применяется ли он до сих пор? Кто принял это решение?

3. Источник сообщил, что перед госпитализацией данные о лекарствах, которые принимали пациенты, были указаны не полностью. Было предложено ввести анкету с заранее заполненной информацией о состоянии здоровья, но руководство отказалось. Как вы относитесь к такому решению? Кто отклонил это предложение и почему? Осознает ли больница, что точные данные важны для безопасности пациентов?

4. Врач утверждает, что при лечении рака предстательной железы с помощью лучевой терапии у некоторых пациентов возникли осложнения, связанные с чрезмерной дозой облучения прямой кишки. По имеющимся данным, к настоящему времени количество таких осложнений значительно снизилось по сравнению с периодом 2015-2022 годов. Какие меры предпринял PERH для этого и что еще планируется сделать?

5. Наш источник отметил, что в Финляндии медицинские физики более активно участвуют в планировании лечения пациентов и принятии решений. Планирует ли Региональная больница улучшить сотрудничество между врачами и медицинскими физиками, а также повысить уровень подготовки специалистов, чтобы обеспечить более высокое качество и точность планов лечения?

6. Наш источник подчеркнул, что сократить длительность лучевой терапии с помощью новой технологии было возможно, но этого не сделали из-за недостаточного финансирования со стороны Кассы здоровья (в то время - Больная касса - прим. ред.). Предлагала ли больница изменить систему финансирования?

7. Источник Postimees утверждает, что руководство PERH знало о проблемах с качеством лучевой терапии, но не приняло достаточных мер для их решения. Он также сообщает, что в 2021 году неоднократно отправлял главе отдела надзора за качеством услуг Прийту Тохверу письма с замечаниями о недостатках в лучевой терапии при раке предстательной и молочной железы, но не получил никакого ответа.

Кроме того, в больнице не было предпринято никаких действий для предотвращения подобных ошибок в будущем. Как руководство больницы отреагировало на эту критику? Какие шаги были предприняты для улучшения качества лечения и решения системных проблем в лучевой терапии? Сообщалось ли наблюдательному совету PERH об анализе выявленных ошибок в центре лучевой терапии? Если да, то когда и каким образом председатель правления PERH Агрис Пеэду информировал совет? Какова была реакция совета и принятое решение? Просим предоставить протокол(ы) соответствующих заседаний совета, если такие обсуждения проводились.

Ответ PERH:

Лучевая терапия - это наукоёмкая и быстро развивающаяся область медицины, где постоянное совершенствование технологий и методов лечения должно сочетаться с эффективным управлением сопутствующими рисками. Ежегодно лечение у нас проходят тысячи пациентов, и за последние десятилетия наши технологии и результаты достигли уровня Западной Европы.

Центр лучевой терапии региональной больницы неоднократно проходил международную аккредитацию. Мы успешно прошли аудит Международного агентства по атомной энергии (IAEA). В 2009 году мы завершили международный аудит IAEA/QUATRO, по результатам которого получили сертификат IAEA, подтверждающий статус нашего отделения как центра компетенции. В 2019 году, после внедрения ряда новых методов лечения, мы вновь прошли аудит IAEA/QUATRO и были повторно признаны центром компетенции.

Системная работа по обеспечению качества является одним из ключевых условий для получения признания IAEA, наряду с соответствием международным стандартам лечения, обеспечением безопасности пациентов и научно-исследовательской деятельностью.

В последние недели в СМИ нас неоднократно обвиняли в допущенных ошибках при проведении лучевой терапии, которые привели к серьезным последствиям. Postimees сообщил, что было начато уголовное расследование из-за осложнений, возникших после лечения, проведенного в 2016-2018 годах.

Мы готовы предоставить следствию всю имеющуюся у нас информацию. Мы всегда вели открытую коммуникацию, и утверждения о том, что Региональная больница скрывала или распространяла ложные сведения, не соответствуют действительности.

Однако хаотичное распространение разрозненной информации через СМИ не помогает общественности понять суть происходящего. Независимая инстанция в ходе расследования сможет собрать все данные и факты, на основании которых примет обоснованное решение о наличии или отсутствии ошибок. Мы готовы предоставить всю необходимую информацию и надеемся, что благодаря начатому расследованию общественность получит исчерпывающие ответы.

Мы заказали независимый аудит качества работы Центра лучевой терапии у международной аудиторской компании, которая специализируется на оценке качества лечения в университетских клиниках, предоставляющих услуги лучевой терапии. Ожидается, что аудит будет завершен в первой половине 2025 года.

Вы имеете дело с сокращенной версией материала. Целиком статью на эстонском языке можно прочесть здесь.