Кризис скорой помощи – результат невыполненной работы и разделенной ответственности

Сотрудники скорой помощи во вторую зиму пандемии COVID-19 доставляют зараженного коронавирусом в больницу Вильянди. Фото: Elmo Riig/Sakala

Ответственность за функционирование системы скорой помощи разделена между разными структурами, и, как это обычно бывает при разделенной ответственности, возникающие проблемы не становятся личной заботой ни одного конкретного ответственного лица, пишет редактор Ахти Калликорм.

Человек нуждается в услугах скорой помощи крайне редко, но от их доступности и качества буквально зависит жизнь. В 2024 году в Эстонии на номер 112 позвонили 989 711 раз, а помощь отправили только в 364 636 случаях. Из этих вызовов 61 процент касался услуг скорой помощи, то есть за прошлый год бригады скорой помощи совершили около 222 430 выездов.

По данным Департамента статистики, общая численность населения Эстонии в прошлом году составила 1 374 687 человек, то есть на каждые 6,2 жителя приходился один выезд скорой помощи в год. Запланированный бюджет скорой помощи для покрытия всей указанной нагрузки составлял 19,5 миллиона евро, но фактически расходы достигли 20 миллионов евро.

Злоупотребление услугами скорой помощи также имеет финансовые последствия. В 2023 году средняя стоимость вызова скорой помощи составила 305 евро, в то время как визит к семейному врачу стоил почти в десять раз дешевле - 31 евро. В отделении неотложной помощи (EMO) средняя стоимость одного случая лечения в 2023 году составляла 616 евро. Это показывает, что пациентов, которые не нуждаются в экстренном лечении, разумнее направлять к семейному врачу.

Услугами злоупотребляют, потому что нет единого руководителя

Государственный контроль отмечает в отчете, представленном Рийгикогу 13 января 2025 года, что, хотя цель службы скорой помощи - оказывать неотложную помощь в ситуациях, когда жизни и здоровью людей угрожает опасность, в Эстонии эту службу часто используют не по назначению. «В результате люди могут остаться без жизненно важной помощи», - говорится в ау.

По оценке Госконтроля, у сложившейся ситуации есть несколько причин: часто состояние человека может не быть настолько критичным, чтобы вызывать скорую помощь, но его воспринимают как такое; скорую помощь часто используют, чтобы перевозить неэкстренных пациентов между больницами; кроме того, часть времени бригады скорой помощи вынуждены заниматься вопросами, которые фактически входят в обязанности семейных врачей или социальных работников.

«Эти проблемы в сфере скорой помощи долгое время оставались нерешенными из-за отсутствия четкого руководства. Помимо этого, задачи по организации скорой помощи раздроблены, а ответственность размыта», - говорится в отчете.

Например, Государственный контроль указывает на проблему в том, что скорую помощь направляет Центр тревоги, находящийся в ведении Министерства внутренних дел, тогда как правила обработки вызовов скорой помощи утверждает Департамент здравоохранения, находящийся, в свою очередь, в ведении Министерства социальных дел. Согласно отчету, министерства не смогли скоординировать действия, чтобы решить проблемы, связанные с тем, как обрабатываются вызовы скорой помощи.

Одно из новейших дополнительных устройств в машинах спасательной службы - аппарат для реанимации, который дает голосовые инструкции на эстонском языке. Фото: Кристьян Теэдема

«Например, стороны так и не согласовали необходимый уровень медицинских знаний для диспетчеров экстренной помощи, принимающих экстренные вызовы», - приводит Государственный контроль конкретный пример проблемы, которая напрямую влияет на выезды и работу бригад скорой помощи.

«Центр тревоги оценил треть вызовов как неэкстренные (вызовы с приоритетами A и B), тогда как, по оценке бригад скорой помощи, таких вызовов было две трети. Присвоение событиям более высокой степени срочности в определенных пределах естественно, однако значительные расхождения в оценках Центра тревоги и бригад указывают на необходимость более системного анализа порядка обработки вызовов», - отмечает Госконтроль.

Проблемы  с невыполненной и с уже проделанной работой

Разумеется, работа скорой помощи планируется, организуется и подлежит надзору. Однако, согласно аудиту Госконтроля, Департамент здоровья выполнял эти функции лишь частично, проявляя пассивность вместо активного предотвращения и решения проблем. Надзор осуществлялся только в последние годы, реакция на необходимость изменений в законодательстве была медленной и происходила преимущественно по инициативе служб скорой помощи. Департамент не использует данные, полученные в ходе надзора, для обновления сферы скорой помощи.

По словам представителя Департамента здоровья, они воспринимают рекомендации Государственного контроля всерьез, однако с критикой не согласны. Кто вообще помнит случай, когда какое-либо ведомство соглашалось с критикой Госконтроля?

«Мы не согласны с утверждением, что Департамент здоровья проявлял пассивность. Ведомство проводило регулярные анализы по обслуживающимся регионам, осуществляло надзор, вносило предложения по изменению законодательства и обновляло руководство по типовым случаям», - перечислил представитель пресс-службы успехи ведомства. Он также добавил, что департамент активно участвует в разработке направлений развития сферы скорой помощи и в решении возникающих проблем.

Одно из так называемых достижений - руководство по работе скорой помощи, введенное в 2022 году - теперь само стало источником проблем. Так, доля вызовов с более высоким приоритетом, то есть вызовов приоритета D, выросла в 2022 году с девяти до 12 процентов по сравнению с 2021 годом. По мнению Госконтроля, это связано и с новым руководством, и с тем фактом, что у диспетчеров Центра тревоги нет профильного медицинского образования. Кроме того, объем медицинской подготовки и/или дополнительного обучения диспетчеров, по оценке Госконтроля, оказался недостаточным.

Государственный контроль также отмечает, что Департамент здоровья (генеральный директор которого утверждает содержание руководства) не отслеживает случаи переоценки или недооценки срочности вызовов. «Между тем такой анализ мог бы быть полезен, например, для выявления значительных расхождений в оценках Центра тревоги и бригад, изучения их причин, возможной корректировки подходов или определения других направлений для повышения качества работы», - говорится в отчете.

Подготовка не соответствует реальности

В ответ на критику Департамент здоровья заявил, что, хотя поддерживает идею увеличить число медицинских работников в Центре тревоги, в искаженной оценке приоритетов виноваты, скорее, сами звонящие в Центр тревоги.

«Нормально, что люди могут переоценивать или недооценивать свое состояние. Скорая помощь реагирует в соответствии с утвержденным руководством по типовым случаям», - пояснил представитель Департамента здоровья, добавив, что Центр тревоги оценивает ситуацию на основе ограниченной информации, тогда как скорая помощь делает это уже на месте. «Мы постоянно работаем над совершенствованием системы оценки», - подчеркнул он.

В отличие от Департамента здоровья, Государственный контроль считает главной проблемой отсутствие общего понимания того, каким должен быть объем медицинской подготовки для диспетчеров: и на этапе обучения профессии, и в рамках дополнительного образования для тех, кто уже получил квалификацию. «По мнению Центра тревоги, нынешнего объема обучения достаточно, тогда как, по оценке Союза скорой помощи Эстонии, а вот Союз скорой помощи Эстонии уверен, что диспетчерам нужно больше медицинских знаний», - говорится в отчете.

В направленных Союзом скорой помощи предложениях по развитию службы к 2025 году подчеркивается необходимость пересмотреть, следует ли увеличить объем или изменить содержание подготовки диспетчеров Центра тревоги. По мнению организации, важно, чтобы специалист по приему вызовов в Центре тревоги умел отсеивать тех пациентов, которые не нуждаются в оказании экстренной помощи, и чью проблему можно решить с помощью семейного врача.

По мнению Союза скорой помощи, для улучшения ситуации в каждом региональном центре Центра тревоги должен круглосуточно дежурить специалист с опытом работы в экстренной медицине, который мог бы консультировать диспетчеров.

Диспетчеры Центра тревоги получают профильные знания в Академии внутренней безопасности. В базовой подготовке диспетчера предусмотрен курс по обработке медицинских вызовов объемом 15 зачетных баллов (примерно 400 часов), и с 2018 года этот объем остается неизменным. Госконтроль отмечает, что хотя это составляет четверть всей базовой программы, сами вызовы, связанные со скорой помощью, составляют треть всех экстренных случаев: «Ситуаций, в которых диспетчеру необходимы хорошие медицинские знания, довольно много».

Пробелы в подготовке диспетчеров можно было бы восполнить, прислушавшись к предложению Союза скорой помощи: с помощью обеспечения достаточного уровня медицинской компетенции в Центре тревоги. Однако проблема в том, что Центр тревоги не имеет права оказывать медицинские услуги, а значит, не обязан нанимать медицинских работников.

Курс по реанимации для сотрудников скорой помощи в Пярну. Фото: Урмас Луйк/Pärnu Postimees

«Медицинские работники, которые находятся на месте в Центре тревоги, не успевают обрабатывать все направленные им вызовы скорой помощи», - отмечает Госконтроль. С учетом острой нехватки медицинского персонала, увеличение числа медиков в Центре тревоги в будущем также выглядит нереалистичным. Это означает, что сохранится нынешняя модель, при которой обработкой вызовов скорой помощи продолжат заниматься диспетчеры.

Таким образом, ответственность за функционирование системы скорой помощи разделена между разными структурами, и, как это обычно бывает при разделенной ответственности, возникающие проблемы не становятся личной заботой ни одного конкретного ответственного лиц. «В этой ситуации необходимо, чтобы Министерство внутренних дел взяло на себя ведущую роль в решении проблем. Одновременно Министерство социальных дел и Департамент здоровья должны начать совместную работу с другими учреждениями по пересмотру правил обработки вызовов скорой помощи», - рекомендует Госконтроль.

Бригад, состоящих из двух сотрудников, станет больше

Хотя стратегия развития скорой помощи до 2035 года еще не утверждена, из проекта ясно, в каком направлении хочет двигаться государство. Например, в документе отмечается, что с учетом прогнозов по доступности рабочей силы сохранить бригады, состоящие из трех человек, в будущем может быть затруднительно.

Хотя у бригад, состоящих из трех сотрудников, есть преимущества при проведении реанимации, оказании помощи пострадавшим, обеспечении безопасности бригады при работе с агрессивным пациентом и в случае одновременной помощи нескольким пострадавшим, международный опыт показывает, что качество работы бригад, состоящих из двух сотрудников, сопоставимо с бригадами, состоящими из трех сотрудников.

Самая большая проблема бригад из двух человек - это, скорее всего, их скорость работы, ведь слово «скорая» уже само по себе означает, что помощь должна приходить быстро. Кроме того, бригады из трех человек, особенно те, в составе которых есть врач, играют важную роль в обучении молодых медиков.

Департамент здоровья подтверждает, что в Эстонии действительно рассматривается возможность перехода на бригады скорой помощи, состоящие из двух человек. 

«Сотрудничество с экипажами Спасательного департамента - один из возможных вариантов, особенно в ситуациях, где требуется дополнительная помощь. Эффективность такого подхода с точки зрения затрат будет тщательно проанализирована, чтобы обеспечить и качество услуги, и оптимальное использование ресурсов», - отмечает ведомство. Также подчеркивается, что обсуждение таких решений все еще продолжается, и окончательных решений пока не принято.

Как выразился руководитель SA Tartu Kiirabi и член правления Союза скорой помощи Эстонии Лаури Кыргвеэ: эстонской скорой помощи самой нужна скорая помощь. Если проблемы не будут решены, в будущем вместо бригады скорой помощи мы можем увидеть на своем пороге, например, спасателя или смерть с косой.