«Спросите вашего семейного врача…»

Доктор Андрей Борисов призывает врачей и пациентов быть терпимее друг к другу. Фото: Пеэтер Ланговитс

Что обязаны и чего не обязаны делать семейные врачи и медсестры? На вопрос отвечают предста­витель медицинских

работников и чиновник.

К семейным врачам как к системе медицинской помощи первого круга мы должны были бы уже давно привыкнуть. Тем не менее у пациентов по-преж­нему остается масса вопросов к организации работы семейников. Собрав всевозможные проблемы в отношениях врача и пациента, мы обратились за комментариями и разъяснениями к чиновникам от медицины. Оказалось – чего и стоило ожидать, – что чиновники хорошо информированы о том, что говорится в тех или иных документах, но весьма далеки от практики. Поэтому мы поинтересовались и мнением семейного врача Linna Tervisekeskus Андрея Борисова.

Уж лучше вы к нам!

– Больше всего вопросов вызывают на данный момент визиты на дом. Есть информация о том, что всем семейным врачам Больничная касса выделяет деньги на посещение заболевших пациентов, тем не менее врачи неохотно соглашаются на это. В каких случаях семейный врач может отказаться от посещения пациента?

Главный специалист отдела семейной медицины Департамента здоровья Кайди Усин ответила: Семейный врач и работающие вместе с ним медики в необходимых случаях наносят домашние визиты по оказанию общей врачебной помощи в пределах своего региона обслуживания.

Ответ дополняет специалист отдела здравоохранения Больничной кассы Кайя Лука: Всем семейным врачам выплачиваются базовые средства, включающие в себя и расходы на домашние визиты, которые составляют 175 евро в месяц. Всего Больничная касса выделяет семейным врачам 9,5 миллиона евро в год. Таким образом, рабочее время семейного врача в целом и время на домашние визиты оплачиваются из так называемых поголовных денег, объем которых соответствует списку пациентов врача.

Из ответов чиновников мы не поняли, что значит «в необходимых случаях»? В одном и том же случае взгляд врача и пациента может быть диаметрально противоположным: пациент считает, что визит врача необходим, в то время как врач так не считает.

Андрей Борисов: Действительно, необходимость домашних визитов – вопрос достаточно неоднозначный. Скажем, бывает так: мама вызвала врача к больному ребенку. Я приезжаю. У телевизора с пультом в руках сидит здоровенный парень 18 лет с температурой 37.2. У него обычный сезонный вирус, который требует самых обычных домашних средств лечения. Зачем я тратил рабочее время на эту поездку? У наших людей существует некая установка: есть температура – врач должен приехать на дом. Но мне приходилось работать за границей: в Англии за дверью семейного врача сидят люди с действительно высокой температурой – и ничего! Нужно в каждом конкретном случае разобраться, почему поднялась температура. Это может быть симптомом самых разных проблем. Какая температура, сколько дней она держится, какие еще симп­томы помимо температуры? Если это первый день, то еще не все симптомы заболевания проявились. Нужно проследить за течением болезни пару дней, чтобы понять, что происходит.

Врачи не очень хотят ехать к пациенту на дом еще и потому, что польза от такого визита зачастую весьма невелика: если у себя в центре я могу сделать мазок из горла и посмотреть пробу под микроскопом, сделать кардиограмму и другие первичные исследования, чтобы оценить состояние больного, то что я могу у него дома? Подержать за руку и выписать антибиотик? Долгое время у нас антибиотики выписывались на счет раз. Это привело к тому, что сильно возросла резистентность бактерий к обычным антибиотикам, эти лекарства уже не действуют, приходится выписывать более сильнодействующие препараты. Все это достаточно опасный путь. Поэтому часто врачи и говорят: позвоните через пару дней, расскажите о своем состоянии, если температура спадет – приходите на прием. Но во многих других случаях, когда требуется срочное вмешательство, мы приезжаем на дом в обязательном порядке.

Пожилой пациент –трудный пациент

– Другой случай: проблемы со здоровьем возникли у пожилого человека, который фактически не ходит. Врач хочет, чтобы такого пациента доставили к нему на прием. Родственники приходят в ужас: даже одеть-

обуть и вывести к лифту (если он есть) такого пациента – большая проблема, не говоря уже о том, чтобы доставить к врачу. Кто в таком случае прав?

Департамент здоровья: В необходимых случаях семейные врачи и медперсонал выполняют домашние визиты в пределах своего региона обслуживания. В случае необходимости доставки пациента на прием организовать это должно местное самоуправление – уезд или город.

Андрей Борисов: Семейный врач, как правило, неплохо знает своих постоянных пациентов, поэтому мы представляем, какие проблемы могут быть, например, у пожилых, плохо передвигающихся пациентов. Обычно жалобы таковы: бабушка не хочет кушать, ее мучают запоры, у нее плохое настроение, она не хочет разговаривать, капризничает. Поэтому приходится чаще всего заниматься психотерапией. Нужно ли к этому привлекать семейного врача, отрывая его от других пациентов? Но если врач по жалобам пациента или его родственников понимает, что действительно нужно осмотреть человека, то, конечно же, приезжает. Да, бывают состояния у пожилого человека, когда его необходимо доставить на прием, чтобы провести какие-то обследования, которые невозможно выполнить на дому. Советуем родственникам взять такси – они отвечают, что на такси у них нет денег. Что в данном случае может сделать врач? Это же ваша мама или бабушка!

Я хочу отметить, что в последнее время наблюдается тенденция: количество вызовов на дом растет. Поэтому я бы предложил как-то законодательно сузить рамки понятия, четко объяснить, когда вызвать врача на дом необходимо. Вряд ли стоит рассчитывать на то, что семейных врачей в ближайшем будущем станет больше. Дай бог сохранить тех, что есть. Врачи по-прежнему уезжают работать за границу. Больничной кассе стоит подумать о том, чтобы увеличить средства на оплату транспортных расходов, связанных с домашними визитами. Сейчас это пять евро за визит, чего явно недостаточно. Тем более что списки пациентов складываются разные: у одного врача список наполовину состоит из маленьких детей и стариков, у других – из молодежи 18-35 лет, которым медицина практически не нужна. А при выделении поголовных денег этого не учитывают.

Консультации по телефону

– Ребенок заболел вечером или в выходной день. Телефон семейного врача не отвечает. Куда обратиться за медицинской помощью?

Департамент здоровья: Обязанность семейного врача – уведомить пациентов, к кому и куда обратиться за медицинской помощью или советом в то время, когда у него нет приема. По общегосударственному телефону 1220 можно круглосуточно получить совет в несложных, с медицинской точки зрения, ситуациях или указание, куда обратиться за получением первичной медицинской помощи. Обслуживание ведется на эстонском и русском языках. При звонке с обычного телефона первые пять минут для звонящего бесплатны, затем стоимость звонка рассчитывается по тарифам местной связи. При звонке с мобильного телефона действуют расценки в соответствии с пакетом услуг мобильной связи.

Андрей Борисов: Телефон 1220 – это неплохой выход для пациента в таком случае. Потому что много обращений по самым элементарным вопросам. Скажем, старушка интересуется, сколько таблеток ибупрофена можно принять в день при хронических болях. Но я бы сказал, что консультационный телефон разгружает в первую очередь «скорую», а не семейных врачей. Хотя дело это, безусловно, полезное.

 Когда «абонент занят», а время уходит

– С одной стороны, хорошо, что для продления рецепта пациентам-хроникам уже не нужно приходить на прием. Но с другой стороны, можно ли считать нормальным, когда семейный врач выделяет всего один определенный час работы на то, чтобы принимать телефонные звонки? Телефон постоянно занят, набирая номер врача в течение часа, пациент раздражается, нервничает.

Департамент здоровья: Прием семей­ного врача и семейной сестры – 20 часов в неделю, к этому нужно добавить время на разные другие рабочие дела. Прием пациентов должен быть организован ежедневно по рабочим дням в промежутке от 8.00 до 18.00. По крайней мере один раз в неделю прием пациентов должен быть в вечернее время до 18.00.

Возможность зарегистрироваться на прием должна быть обеспечена по рабочим дням не менее восьми часов в день. Информация о времени приема и контактные данные врача должны быть размещены в медицинском центре на видном месте, а также на домашней интернет-страничке. Врач обязан обеспечить прием пациента с острым нарушением здоровья в день обращения, в остальных случаях – в течение пяти рабочих дней. Справки о состоянии здоровья, не связанные с оказанием медицинских услуг, должны выдаваться пациенту в течение 15 дней.

Андрей Борисов: Конечно, один час в день – это очень мало, и дозвониться действительно трудно. Поэтому, например, в нашем центре есть два общих телефона: обычный и мобильный. Но и этого, как показала практика, недостаточно. Поэтому тем, кто пользуется компьютером, я предлагаю связываться со мной по электронной почте. Это разгружает телефон и не отрывает от приема, поскольку прочитать почту и продлить рецепты я могу и вне рабочего дня. Это неплохой выход из ситуации. Единственный момент, который стоит учесть: обращаться за продлением рецепта нужно хотя бы за два-три дня до того, как у вас кончатся лекарства, которые нужно принимать постоянно.

Хороший принцип –уважать друг друга

– Многие пациенты жалуются, что по телефону очень сложно получить консультацию врача. Семейная сестра просто не передает ему трубку. Пациенты вынуждены умолять ее разрешить задать вопрос врачу.

Департамента здоровья: Семейный врач консультирует пациентов своего списка по телефону вне часов приема.

Андрей Борисов: Медсестра действует так по указанию врача. Я принципиально не разговариваю по телефону с пациентами во время приема. Судите сами: у меня пациент, я должен сосредоточиться на его состоянии, выбрать тактику лечения и т.д. Я не могу в это время отвлекаться на других пациентов. И те, кто возмущается тем, что со мной невозможно поговорить по телефону, сами раздражаются, когда они на приеме у врача, а он постоянно отвлекается на звонки. Это вопрос уважения и вежливости по отношению к человеку, сидящему перед тобой. Я могу перезвонить пациенту, если регистратор запишет его номер телефона и вопрос. Практика показывает, что семейному врачу помимо медсестры нужен еще регистратор на телефоне, примерно на четверть ставки. Но кто пойдет работать за такие деньги? Также можно получить консультацию – повторюсь – и по электронной почте. Те, кто пользуется этой возможностью, очень довольны.

Плохая экономия

– Распространенная жалоба: врач не желает посылать пациента на обследования или к врачу-специалисту. Врачи действительно экономят деньги?

Департамент здоровья: Семейный врач оказывает врачебную помощь пациентам, занесенным в его список, в соответствии со своей компетенцией. При необходимости семейный врач направляет пациента на обследования, консультации врачей-специалистов или в больницу.

Андрей Борисов: Проблема действительно есть. На проведение обследований, например, семейным врачам выделяют определенную сумму на год. Вот недавно, в середине ноября, мы у себя в центре посмотрели, сколько осталось средств на эти цели. До конца года еще полтора месяца, а израсходовано почти 98 процентов бюджета. Конечно, приходится от каких-то обследований отказываться. Нравится это врачу? Конечно же, нет! Мы сами в первую очередь заинтересованы в том, чтобы полностью прояснить состояние здоровья пациента на данный момент.

К тому же для системы здравоохранения в целом выгоднее, чтобы все необходимые обследования были выполнены на первичном уровне, чтобы к врачу-специалисту пациент пришел уже полностью обследованным. Это дешевле обходится, экономит время и пациента, и специалиста. Кстати, финских коллег, с которыми мы общаемся, эта необходимость экономить на обследованиях приводит в ступор. Они-то в средствах на эти цели не ограничены и не понимают, как это врач не может отправить пациента на необходимые обследования. Но Эстония – страна небогатая, а сытый голодного не разумеет.

Консультации через Интернет?

– Что такое э-консультации и врачи каких специальностей оказывают их?

Больничная касса: Семейный врач может направить пациента к врачу-специалисту с направлением на бумаге или с помощью электронного направления. В случае электронного направления врач-специалист может предварительно ознакомиться с историей болезни пациента, анализами и прочими симптомами и решить, нужна ли непосредственная встреча с пациентом или достаточно рекомендовать семейному врачу другое лекарство, дозировку или метод лечения. Во втором случае речь идет о э-консультации, которую врачи осуществляют посредством специальной медицинской инфосистемы.

Если же врач-специалист все же считает, что должен осмотреть пациента сам, то речь идет об э-приеме. В этом случае врач-специалист на основании полученной информации решает, насколько срочно пациент нуждается в помощи. Исходя из этого назначается время приема. Это позволяет рациональнее использовать рабочее время врача и быстрее приступить к лечению пациента, который не будет ходить на прием несколько раз. Семейному врачу специалист должен отослать информацию в течение четырех рабочих дней. Это правило будет действовать начиная с 2015 года. В нынешнем году таким образом можно получить услуги эндокринолога, уролога, пульмонолога, ревматолога и отоларинголога. В 2015 году будут разработаны требования по э-направлениям в педиат­рии, неврологии и гематологии.

На что жалуетесь?

– Если пациент недоволен работой семейного врача, куда он может обратиться с жалобой?

Департамент здоровья: Отдел надзора Департамента здоровья контролирует и оценивает соответствие оказываемых услуг уровню требований. В случае если пациент не доволен услугами системы здравоохранения, у него есть право обратиться с жалобой в вышеупомянутый отдел. Если же пациент недоволен качеством работы конкретного врача, то он должен обратиться в действующую при Министерстве социальных дел экспертную комиссию по качеству услуг здравоохранения.

Андрей Борисов: Несколько лет назад я отдал свою машину в ремонт и какое-то время ездил общественным транспортом. За это небольшое время я наслушался в автобусах и троллейбусах мнений о работе семейных врачей, от которых мне стало не по себе. Оказывается, мы ничего не знаем, ни в чем не разбираемся, наживаемся на бедах пациентов, совершенно равнодушны и т.д.

Я не могу отвечать за всех коллег, но я уверен, что большинство семейных врачей – люди порядочные, компетентные и выбрали эту профессию потому, что хотят и умеют лечить людей. Но семейные врачи поставлены в довольно жесткие условия: списки пациентов очень большие, а средства, которые выделяет Больничная касса, ограничены. В ситуации нехватки и врачей, и денег, нужно как-то выкручиваться, находить наиболее рациональные варианты. И мы надеемся на понимание со стороны наших пациентов. Легче всего предъявлять претензии, но давайте относиться друг к другу более терпимо, ведь все мы в конце концов просто люди!