Obamacare и с чем ее едят американцы

Фото: Sipa USA/Sipa USA/Scanpix

Читательница портала Rus.Postimees.ee Галина просит: «Объясните, пожалуйста, попроще, почему американцам не понравилась программа Obamacare?»

Уважаемая Галина, мы попробуем – хотя, надо сказать, ничего простого здесь нет. Американская система здравоохранения – настоящие дебри, она была такой до Obamacare и останется дебрями, даже если Трамп добьется отмены Закона о защите пациентов и доступном здравоохранении – так называется правовой акт, которым Obamacare была введена.

Другой такой системы в мире не найдешь

Чтобы понять, была ли Obamacare нужна США, – стоит углубиться в историю. И прежде всего сказать о том, что США – одна из немногих стран в мире без всеобщей системы здравоохранения. Диванным критикам хорошо поносить Obamacare, сидючи в Эстонии и имея обязательную медицинскую страховку, покрывающую стоимость многих медицинских услуг. Да, бесплатного – оплаченного нашим социальным налогом – приема у специалиста нужно дожидаться у нас месяцами, но эта возможность хотя бы есть. У многих американцев ее не было и нет.

Поскольку обращаться к врачу напрямую запредельно дорого, между американцем и медициной давно уже стоят посредники – частные страховые компании. Изначально всё было просто: американец покупал у такой фирмы страховку, покрывавшую какие-то услуги местных эскулапов. Чем дороже страховка, тем шире спектр услуг (и география доступных эскулапов, к слову, тоже).

Но это – лишь часть правды. Другая ее часть – в том, что после Второй мировой войны в США сложилась уникальная система медицинского страхования: employer-based insurance, страхование у работодателя. Во время войны власти США ввели ограничения на размер зарплат – солдаты сражались и гибли, получая довольно скромную зарплату, и политики сочли нужным ограничить доходы гражданского населения. В законе имелась дыра: он не распространялся на льготы, которые работодатель предоставлял работнику, – например, на оплату медицинской страховки.

Частичная «оплата» медицинской страховкой стала популярной и быстро сделалась органической частью системы. Здесь нет ничего обязательного. Работодатель не должен оплачивать – частично или полностью – медстраховку работника, и малый бизнес этого часто не делает, а если делает, то не дает выбора: вот тебе один вид страховки, «страховочный план», как хочешь, так и выкручивайся. Крупные работодатели могут предлагать несколько таких планов на выбор.

Почему больше половины работодателей все-таки предлагают страховку? Это способ уменьшить налоги: «вклад» в страхование работника вычитается из бизнес-дохода, подлежащего налогообложению. Кроме того, работник оказывается привязанным к рабочему месту – если он уволится, медицинская страховка кончится.

Работник тоже не обязан покупать страховку у работодателя. Тем не менее, в 2009 году большинство американцев, 162 миллиона (из 306 миллионов, отсюда надо вычесть детей, стариков и бедняков – о них позже), покупало страховки у работодателя. Почему? Потому что работодатель частично или полностью ее оплачивал, а покупать страховку напрямую куда дороже. Потому что работодатель имеет возможность договориться со страховщиком о более выгодных условиях – он берет страховку оптом. Потому что есть возможность коллективной страховки, которая, правда, таит свои подводные камни.

Старики – ладно, а вот бедняки...

Американские политики рано осознали, что с их здравоохранением происходит что-то не то. Те, кто терял работу, теряли и медицинскую страховку – и часто оказывались не в состоянии приобрести ее частным образом. Серьезную проблему представляли социально не защищенные группы населения – люди старые и бедные.

В 1965-1966 годах администрация демократа Линдона Б. Джонсона провела реформу здравоохранения, введя программы Medicare и Medicaid, касавшиеся людей старше 65 лет и тех, кто проживал за чертой бедности. Республиканцы нападали на них точно так же, как впоследствии напали на Obamacare. На первую – меньше: все понимали, что медицинскую страховку старикам государство субсидировать должно, иначе выйдет совсем неприлично в сравнении с Европой, где к тому моменту (о, благословенные шестидесятые!) почти во всех странах, что социалистических, что капиталистических, медицина была доступна более-менее всем.

А вот солидарно платить за бедных желали не все. В значительной степени программа Medicaid была отдана на откуп властям штатов, которые, получая финансирование из госбюджета, могли ограничивать ее условия. Аргументы тогда были всё те же, что и у американцев, протестовавших против Obamacare из принципа: «Здравоохранение - это не “право”. Ни у кого нет “права” на чужой труд».

Следующую реформу здравоохранения хотел провести в 1993 году президент-демократ Билл Клинтон. Эта попытка провалилась, в том числе потому, что – тут есть связь с 2016 годом – во главе комитета, готовившего реформу, Клинтон поставил свою жену. Первая леди, Хиллари Родэм Клинтон, умудрилась вызвать на себя огонь республиканской критики, проводя заседания комитета в атмосфере секретности. Реформу раскритиковали в пух и прах. Это был удар и по демократам, и по чете Клинтонов, – удар, от которого Хиллари не оправилась до сих пор.

Итак, к 2010 году, когда появилась Obamacare, здравоохранение США не реформировалось почти полвека, со времен президента Джонсона. Что за эти полвека изменилось? Много чего...

Богатство, рабство и детская смертность

Страховки по-прежнему приобретались в основном у работодателей – и стали для бизнеса прекрасным средством привязать работника к месту работы. Фактически, как считали и считают многие американцы, речь идет об узаконенном рабстве. Когда тебе 25 лет и ты здоров как бык, менять работу, не думая особо о страховке, можно, а вот когда тебе 35 лет, и ты уже не совсем здоров, и у тебя есть семья, и по крайней мере твои дети записаны на твою страховку, – ты сто раз подумаешь прежде, чем менять работу и делать что-то, что может разозлить босса. Например, просить прибавить тебе зарплату.

Результат – крайне низкая мобильность рабочей силы, тормозящая развитие экономики. Есть у системы и другие «прекрасные» спецэффекты. Скажем, при коллективной страховке болезнь члена коллектива автоматически означает повышение выплат для всех тех, кто под эту страховку подпадает; неудивительно, что на старых и больных сотрудников их коллеги смотрят волком...

Да, в теории никто никого ни к чему не принуждает. Но на практике оказывается, что очень даже принуждает – и деваться некуда.

Страховщики объединялись, рынок становился всё более монополизированным, и цены на страховки росли, причем быстрее, чем росло благосостояние американцев. А качество медицинских услуг росло и вовсе еле-еле – несообразно с ценами. Сотрудники страховых компаний при этом жили припеваючи.

Доля американцев, не имевших медицинской страховки, с 1988 по 2008 год почти постоянно росла – с 13 до 15,4 процентов. В абсолютных цифрах это рост с 31 до 46,3 миллионов человек. Представьте себе, что это такое, когда 15 процентов населения не застрахованы: из каждых шести человек, встреченных вами на улице, один может рассчитывать на медицинскую помощь только по ценам, которые ему, скорее всего, не по карману. Неудивительно, что в половине случаев (!) причиной личных банкротств в США становились счета от врачей. Сколько людей умирало раньше срока потому, что они не получали лечения, – сказать страшно. Достаточно упомянуть о том, что детская смертность в США больше, чем в среднем в развитых странах – членах ОЭСР, почти в два раза!

Возникла и проблема с «уже имеющимися заболеваниями». Если у американца не было страховки и он заболевал чем-то тяжелым, вроде рака и СПИДа, страховщики попросту отказывали ему в страховании. Ничего личного, бизнес есть бизнес. Конечно, такой американец по-прежнему мог получить страховку у работодателя, но это лишь усугубляло ситуацию с «узаконенным рабством».

Вдобавок субсидии Medicare и Medicaid требовали от страны всё больших вложений и стали одной из причин чудовищного дефицита госбюджета.

При всем богатстве выбора другой альтернативы...

Короче говоря, от системы было больше вреда, чем пользы, и она, что называется, коллапсировала. Но республиканская администрация президента Буша-младшего внимания проблеме не уделяла. Вряд ли будет преувеличением сказать, что в том числе поэтому страна выбрала в 2008 году демократа Барака Обаму, обещавшего перемены.

По данным на 2007 год медицинскую страховку имели всего 84,7 процента американцев. Из них почти 60 процентов получали ее от работодателя, почти девять процентов покупали сами, 27,8 процентов лечились за счет Medicaid и Medicare.

Что мог сделать Обама? Как подметил нобелевский лауреат экономист Пол Кругман, выхода тут два. Можно установить в США условно европейскую систему – государство берет со всех налог и за всех платит, вот как в Эстонии. (Наша модель отличается от американской, по сути, только тем, что вместо множества частных страховых компаний у нас действует одна большая государственная – Больничная касса. О возможности приобрести частные страховки читайте на портале Rus.Postimees.ee материал Ирины Каблуковой.)

Можно было... но нельзя: в Америке всеобщее госсстрахование невозможно по политическим причинам. Эта мера считается социалистической и несовместимой с идеологией США, кроме того, она сломала бы систему так, что нанесла бы удар по экономике (о том, как сопротивлялись бы страховые компании, и говорить не нужно).

Второй выход – Obamacare. Программу с самого начала обвиняли в том, что она переусложнена, однако иной она быть не могла. Слово тому же Кругману: «Начните с предложения, которое поддерживают даже консерваторы: нужно запретить страховщикам дискриминировать тяжело больных людей. Предположим, государство обяжет страховые компании брать со всех более-менее одинаковую плату за страховки. Как показывает практика, здоровые люди предпочитают не покупать страховку, пока не заболеют, цена на страховки от этого растет, еще больше людей их не покупают и так далее. Чтобы денег в системе было достаточно и цены были приемлемы, нужно обязать приобретать страховки всех. Но что, если кто-то не в состоянии их покупать? Нужно ввести субсидии для людей с низким доходом».

Это и есть структура Obamacare: регуляции, обязательное страхование и субсидии малоимущим.

Что же сделал Барак Обама?

Чтобы приблизиться к всеобщему медицинскому страхованию, закон предусмотрел несколько мер.

Во-первых, с октября 2013 года все граждане США обязаны приобретать медицинскую страховку. Те, кто не застрахован, платят штраф, не превышающий среднюю стоимость страховки; с каждым годом штраф становится больше. Естественно, это ударило по карману здоровых граждан, которые раньше страховку не покупали – и не должны были.

Во-вторых, организованы особые биржи – и на федеральном уровне, и на уровне штатов, – на которых могут приобрести страховку те, кто не может сделать этого иным способом.

В-третьих, работодателям и страховщикам запретили отказывать в страховке тем, кто уже тяжело болен.

В-четвертых, малому бизнесу предоставляются субсидии для страхования работников. В-пятых, человек до 26 лет может пользоваться страховкой родителя. В-шестых, от больниц стали требовать прозрачности. В-седьмых, страховые компании обязали тратить не менее 80-85 процентов на оплату лечения клиентов, и только 15-20 процентов – на административные расходы (плюс прибыль). Список можно продолжать – реформа была и остается довольно сложной.

Obamacare преследовала несколько целей: охватить страховкой как можно больше американцев, сократить дефицит госбюджета, уменьшить стоимость страховки для среднего американца, улучшить качество медицинских услуг. Первой цели реформа добилась вполне: по разным оценкам, к началу 2017 года страховки есть у 91-95 процентов американцев – в 2007 году их было, напомним, 85 процентов. Даже если речь идет о росте на шесть процентов, это 20 миллионов американцев – каждый пятнадцатый (!) житель огромной страны.

Дефицит бюджета тоже постепенно сокращается, но, конечно, и тут есть недовольные, прежде всего – богатые люди и фармацевтические компании, которые платят больше налогов. Неудивительно, что поддержка республиканцев, выступавших против Obamacare, со стороны богатых людей возросла.

Блеск и нищета Obamacare

А вот с качеством здравоохранения реформа явно промахнулась: оно как было, так и остается в Америке довольно плохим. Не так давно агентство Bloomberg поставило США на 50 место из 55 возможных; хуже – из стран в списке (Эстонии там нет), – только в Иордане, Колумбии, Бразилии, Азербайджане и России. В других рейтингах положение США чуть лучше, но не слишком. Оно и понятно: когда миллионы, если не десятки миллионов новых пациентов ринулись в больницы, нагрузка на систему возросла. Образовались очереди, лечить стали хуже...

С другой стороны, о том, сколько теперь стоит страховка для среднего американца, сведения разнятся. Кажется, многое зависит от штата, вида страховки, страховой компании. Одни исследования утверждают, что реформа понизила среднюю стоимость страховки, другие – что всё наоборот. Ясно только, что есть достаточно семей, которые и правда стали платить больше, и далеко не всегда это сверхбогатые семьи. Иначе говоря, большому числу людей Obamacare так или иначе повредила.

На финансовые соображения накладывается идеология: американцы говорят, что конституция запрещает власти навязывать гражданам покупку чего-либо, в том числе и медицинской страховки. Понятно, что если миллионы американцев получили льготы, значит, миллионы же за эти льготы заплатили. Ситуация усугубляется поведением страховщиков: в 2016 году некоторые крупные страховые компании решили перестать предлагать страховки на специальных биржах (по крайней мере, в отдельных штатах), что приведет к потере страховок миллионами американцев – и к тому, что у этих миллионов не будет выбора.

Не всегда это проблема реформы – иногда виновны власти штата, иногда страховщики; люди в США, как и везде, часто не понимают, кто именно виноват, и винят во всем Обаму, – однако факт остается фактом: программа Obamacare воплощается в жизнь не совсем так, как предполагалось.

Одна из очевидных причин ее частичного провала – то, что реформа регулирует деятельность частных страховых компаний (и властей штатов) недостаточно. Но это – та политическая черта, за которую не в состоянии зайти даже демократы. Американцы гордятся тем, что их страна – страна свободы, пусть даже свобода для меньшинства (даже исчисляемого десятками миллионов людей) оборачивается страданиями и ранними смертями.

Прибавим сюда политическую борьбу: чего только не сделает одна партия, чтобы очернить другую! Плюс желание демократов во что бы то ни стало защитить свое любимое детище. Плюс обещание Трампа непременно избавиться от Obamacare – «слово честное, купеческое», от которого теперь не отступишь. Плюс, возможно, личная обида Трампа, которого в 2011 году Обама публично высмеял. Картина сложная, но всё это не делает менее насущной главную проблему Америки.

А именно: если завтра республиканцы добьются отмены Obamacare, с чем останется страна? Говорят, что при обсуждении реформы в 2009-2010 годах республиканцы предлагали аж четыре варианта медицинской реформы – но почему общественность США о них не знает? Оттого, что программы Obamacare не будет, ни один недуг американской системы здравоохранения не исчезнет. Частные страховщики будут гнаться за прибылью, десятки миллионов граждан – жить без страховки и выбирать между скорой смертью и банкротством, работодатели – закабалять работников, больницы – работать не лучшим образом и так далее.

Вопрос всё тот же: что делать? Может, лучше ремонтировать систему по частям? Но это решать, конечно, американским политикам – и только им.