Почему стоимость медикаментов остается высокой?

Канцлер права Индрек Тедер этой осенью вышел в Рийгикогу с инициативой отменить все ограничения на основание аптек, и на этой почве начались активные общественные дебаты.
В качестве основной темы Тедер назвал необходимость защиты здоровья населения в связи с доступностью лекарств и указал при этом на три аспекта: ассортимент, т.е. наличие выбора, цены на лекарства и физическая доступность медикаментов.

Выводы Тедера были однозначны: в Эстонии слишком узкий выбор лекарств, лекарства очень дорогие, а их доступность плохая.

«Я согласна с оценкой, что выбор лекарств у нас не очень широкий», — поддержала заведующая отделом лекарств Министерства социальных дел Дагмар Рюйтель.

Но она не согласна с обобщением, что цены на лекарства у нас высокие: выбор невелик и доля собственного участия пациента в оплате стоимости лекарства по сравнению с другими странами Европы у нас сравнительно высока, но выписывание лекарств у нас не ограничивается и их можно быстро получить в аптеке.

Фармацевтический маркетинг
Как с ассортиментом и формированием цены, так и с доступностью лекарств связаны мифы, с которыми после бесед со многими аптекарями и дистрибьюторами лекарств я постараюсь разобраться.

В обычной торговле все просто: на рынке появляется спрос на какой-то товар, участники рынка — производители, посредники, оптовые и розничные продавцы — договариваются между собой об условиях, чтобы бизнес смог начаться. В торговле фармацевтическими препаратами ситуация посложнее, поскольку этот рынок очень сильно регулируется.

Прежде всего о том, как формируется ассортимент лекарств, который покупатель видит в аптеке. Для сбыта лекарств в Эстонии у продавца должно быть разрешение на его продажу, это значит, что продавец определенного лекарства должен зарегистрировать его в Департаменте лекарственных препаратов со всеми вытекающими требованиями и ограничениями.

Процесс этот длительный и может продолжаться годами. В Эстонии регистрация одного лекарства стоит примерно 1400 eвро, а периодический надзор за безопасностью — 160 евро в год.

Так что прежде всего сам производитель должен быть заинтересован в продаже своего лекарства у нас на рынке, поскольку, пока он его здесь не зарегистрирует, продавать его в Эстонии нельзя.

Одного только желания и интереса продавца может оказаться недостаточно, поскольку наш Департамент лекарственных препаратов считается в Европе одним из самых строгих. Поэтому в Эстонии мало продают, например, лекарств от производителей из стран СНГ, которые, ходатайствуя о получении разрешения на продажу, оказываются неспособны предоставить все документы, требуемые Департаментом лекарственных препаратов.

Немаловажно и то, что при регистрации того или иного лекарственного препарата требуется, чтобы упаковка была оформлена на эстонском языке. Короче говоря, это означает, что если какой-то производитель продает дешево такое же лекарство в какой-то другой стране ЕС, то импортировать его в Эстонию все равно нельзя.

К тому же расходы на переупаковку на нашем небольшом рынке неизбежно повысят стоимость самого лекарства, то есть, чем больше рынок, тем дешевле обходится переупаковка на единицу продукции.

Предположим теперь, что производитель найден, эстонский рынок для него привлекателен, и он готов понести расходы за регистрацию своего лекарства в Эстонии. Допустим, что Департамент лекарственных препаратов просмотрел полученные файлы и зарегистрировал лекарство этого производителя. Но есть еще один немаловажный аспект.

В денежном выражении свыше 80 процентов продаваемых в Эстонии лекарств являются рецептурными. Для фармацевтов это самый важный сегмент рынка. Значительную часть от их стоимости платит Больничная касса. На некоторые лекарства льгота может доходить до 100 процентов, а пациент вносит только долю своего участия.

Для того чтобы государство компенсировало стоимость какого-то лекарства, оно должно быть внесено в список субсидируемых лекарств.

Этот список утверждает министр социальных дел, который исходит из мнения Департамента лекарственных препаратов, Больничной кассы и комиссии по лекарственным препаратам. В последнюю наряду с работниками Минсоцдел, Больничной кассы и Департамента лекарственных препаратов входят также представители врачей и пациентов.

Производители действуют силой
Но что немаловажно — по части самых дешевых лекарственных препаратов, включаемых в список льготных лекарств, Министерство социальных дел заключает с производителями соглашение по ценам. Это значит, что производитель и государство оговаривают цену, по которой оптовый продавец лекарственных препаратов может приобретать у производителя тот или иной препарат.

В финансовом отношении объем лекарств, о стоимости которых государство и производитель довариваются, составляют свыше 90 процентов всех продающихся на рынке Эстонии препаратов на основе рецептов и около 80 процентов от всех лекарств в совокупности (по рецептам и в свободной продаже).

Тем самым цена львиной доли лекарств непосредственно зависит от способности государства успешно договариваться с производителем.

Заведующая отделом лекарственных препаратов Министерства социальных дел Дагмар Рюйтель призналась, что для того, чтобы заниматься вопросами льготных лекарств у них предусмотрены две штатные единицы, одна из которых остается вакантной.

«Мы ищем нового работника, но пока еще не нашли, — сообщила она. — Требуется высшее медицинское образование, поскольку переговоры по ценам представляют собой аргументированный спор — обоснование столь высокой или низкой стоимости лекарства должно быть представлено и понятно — если же работник не слишком осведомлен о медицинских достоинствах лекарств, невозможно достигнуть баланса между интересами производителей препаратов и ожиданиями и потребностями врачей и пациентов».
Способность государства договариваться с производителями лекарств, по мнению Рюйтель, зависит преимущественно от трех факторов.

Во-первых, насколько необходимо конкретное лекарство пациентам (имеются ли на рынке аналогичные или альтернативные средства). Во-вторых, какова стоимость альтернативных или аналогичных лекарств. В-третьих, есть ли в наличии достаточное количество сотрудников для общения с производителями лекарств и представителями других стран Евросоюза.

«Стоит иметь в виду, что готовность производителей лекарств сбывать препараты зависит еще и от того, какова готовность оптовых продавцов и аптек по части продажи этих лекарственных препаратов, — заявила Рюйтель. — Если производитель лекарств отказывается от поставки своего препарата на рынок по причине, связанной с оптовым продавцом/аптекарем, на него не подают ходатайства о скидке».

Канцлер права Индрек Тедер, выступая перед Рийгикогу, говорил о диктатуре оптовых продавцов над производителями. На самом же деле у оптовых продавцов есть предусмотренная самим законом обязанность в первоочередном порядке обеспечивать доступность тех препаратов, по поводу которых у государства достигнуто с производителем соглашение по цене.

При заключении ценовых соглашений с государством с позиции силы действуют производители лекарств, препараты которых защищены патентом и не имеют на рынке более дешевых аналогов. Обычно патенты на лекарства действуют 20 лет, что означает, что по части новых и эффективных средств у производителей имеется прекрасная возможность диктовать цены.

Если же производителей и зарегистрированных у них в Эстонии аналогичных препаратов несколько, государству бывает легче достигнуть более выгодного для себя соглашения.

Начинается искусственная задержка
Наряду с защитой патента производители лекарств используют и другие возможности отваживать конкурентов с рынка и диктовать свои цены. Одна из типичных уловок производителей оригинальных средств заключается в том, что после завершения срока действия защиты патента начинается искусственная задержка выхода на рынок более дешевых генерических препаратов (аналогов) путем многолетних судебных разбирательств.

Распространенным ошибочным представлением является мнение, что лекарства дорожают по причине наценки со стороны оптовых и розничных торговцев. Наценка со стороны оптовых и розничных торговцев, в отличие от обычной торговли, регулируется законодательством. По данным 2010 года цена производителя составляет 81,8 процента от окончательной стоимости лекарства (без учета налога с оборота).

Удельный вес наценки оптовых торговцев лекарствами составляет 4,3 процента, а аптечная наценка образует 13,9 процента, что в настоящее время остается одним из самых низких показателей в Европейском Союзе. Аптеки в Эстонии, особенно в сельских районах, где обороты меньше, уже давно находятся на последней грани возможностей сводить концы с концами или даже не справляются с этим и потому часть аптек уже была закрыта.

В 2005 году государство провело основательный анализ ситуации и установило в Законе о лекарственных препаратах для оптовых и розничных торговцев лекарствами взвешенный средний диапазон наценок, чтобы позволить им выживать экономически.

Правительство сочло, что этот принятый Рийгикогу закон государство со своей стороны соблюдать не обязано и посредством своего собственного постановления ввело для аптек значительно более низкие предельные ставки наценок на лекарства.

Именно в этом и кроется подлинная причина того, почему после введенных в 2005 году ограничений на открытие аптек часть сельских аптек все-таки была вынуждена прекратить свою деятельность.